| Статистика |
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
|
 |
Главная » 2013 » Июнь » 30 » 7 марта 2012 г. Поздравляем!
|
|
| |
|
7 марта 2012 г. Поздравляем!
4
7 марта 2012 г.
Школа клинициста
Ангииты (васкулиты) кожи: взгляд на проблему
Сосудистые заболевания кожи являются одним из наиболее частых видов патологии пора приходится на 3 х 104 мелких пор.
кожи, отличающиеся хроническим рецидивирующим течением и трудно поддающиеся клас-
В капиллярах нет гладкомышечных клеток, и они не сокращаются. Однако ряд авторов счи-
сической терапии. Поиск эффективных средств лечения основывается, прежде всего, на тает, что функция сократимости присуща эндотелиальным клеткам в связи с наличием микро-
изучении механизмов развития заболевания на различных уровнях интеграции организма: фибрилл цитоплазмы и необходима для оптимального транскапиллярного обмена (транспорта
на органном, клеточном, молекулярном. Управление сосудистой системой кожи могло бы веществ, регуляции размеров пор). Доказано наличие сократительного аппарата эндотелиальных
решить многие проблемы клинической дерматологии.
клеток, включающего белки актин и миозин, а также связанные с ними ферментные системы
О проблеме сосудистых заболеваний кожи
регуляции. При этом сокращение осуществляется по Са+2- зависимому пути, что приводит к от-
поведали заведующий кафедрой дерматовенеро-
крытию межклеточных пространств и порообразованию.
логии, д.м.н., профессор Николай Иванович Расска-
В адвентиции находятся клетки Руже (перициты), а снаружи капилляров много рыхлой сое-
зов и к.м.н., ассистент кафедры дерматовенероло-
динительной ткани с клеточными элементами (макрофаги, фибробласты, тучные, жировые клетки
гии Ренат Ажимахмудович Садретдинов.
и др.).
Анатомо-гистологические особенности сосуди-
Кожа относится к органам, имеющим сильно развитую систему кровоснабжения и самое
стого русла определяются функциональным предна-
большое число лимфатических сосудов в подкожной жировой клетчатке по сравнению с другими
значением: во-первых, транспортным направлением
органами и тканями. Сложная морфологическая организация кожи определяет ее многофункцио-
потока крови к тканям конечностей и от них; во-вторых,
нальность и важность в поддержании гомеостаза и гомеокинеза.
регулирующим кровоснабжение в соответствии с по-
Кровоснабжение кожи происходит из глубокой части дермы, где имеется сеть мелких ар-
требностями ткани-эффектора и, в-третьих, обменным
терий (Рис. 1). Отсюда вверх отходят артериолы, формирующие субэпидермальное сплетение,
как компонентом гисто-гематического барьера.
находящееся под эпидермисом. Данное сплетение дает делящиеся артериолы, которые закан-
К артериальной части сосудистого русла относят
чиваются капиллярными петлями. Капилляры образуют венулы, последние образуют венозное
сосуды высокого давления или амортизирующие (аор-
субэпидермальное сплетение. Внутрикожное сосудистое русло почти целиком состоит из крове-
та, крупные артерии), сосуды-стабилизаторы давления
носных сосудов микроскопического размера. Исходным строительным блоком всякой микроге-
или резистивные сосуды (мелкие артерии, артерио-
Заведующий кафедрой дерматовенерологии,
моциркуляторной сети служит микрогемоциркуляторная единица. Она включает: а) мельчайший
лы), распределители капиллярного кровотока (терми- д.м.н., профессор Николай Иванович Рассказов
артериальный кровеносный сосуд; б) сосуды-обменники (капилляры); в) мельчайшие венозные
нальные артериолы с гладкомышечным компонентом,
сосуды. Микроциркуляторная единица является основным компонентом функционального компо-
метартериолы или прекапилляры с прекапиллярными
нента любого органа и рассматривается как элементарный источник тканевого питания, вокруг
сфинктерами). Обменными сосудами считают капилляры,
которого формируется «органнотканевой функциональный элемент».
частично посткапиллярные, особенно высокоэндотелиаль-
Сосуды кожи в виде поверхностного (сосочковый слой) и глубокого (на границе с подкожной
ные венулы. К венозной части относят аккумулирующие
клетчаткой) сплетений содержат небольшое количество ШИК-положительных, диастазорезистент-
сосуды (венулы, мелкие вены) и сосуды возврата крови к
ных веществ, сульфгидрильных групп и РНК. Эндотелий сосудов способен к фаго- и пиноцитозу,
сердцу (крупные вены, полые вены). Следует отметить, что
обуславливая явления проницаемости. В нем обнаруживается активность многих ферментов, в
метартериолы характерны, в основном, для кожи и бры-
частности ферментов энергетического обмена, а также активность неспецифических эстераз и
жейки. В микрососудистых бассейнах других органов они
холинэстераз. Система микроциркуляции кожи представляет собой соединение нескольких взаи-
могут отсутствовать. Кроме того, термин «прекапиллярные
модействующих друг с другом компонентов сосудистой системы.
сфинктеры» не служит синонимом строго ограниченного
При выявлении различных воздействий на сосуды кожи создаются условия для внесосуди-
утолщения из миоцитов, а обозначает располагающиеся
стого шунтирования, снижающего эффективность микрогемоциркуляторного русла в коже, явля-
в этой области гладкомышечные клетки. К шунтирующим
ясь своеобразным фактором риска.
сосудам принадлежат артериоло-венулярные анастомо-
Участие кровеносных сосудов в формировании воспалительных заболеваний кожи являет-
зы, осуществляющие ненутритивный кровоток. Кроме
ся существенным компонентом патоморфоза многих дерматозов.
артериоло-венулярных описаны артериоло-артериальные
Ангииты (васкулиты) кожи – группа воспалительно-аллергических дерматозов, основным
и венуло-венулярные анастомозы. Быстрое прохождение
проявлением которых служит поражение дермо-гиподермальных кровеносных сосудов разного
крови по основному магистральному капилляру также Ассистент кафедры дерматовенерологии,
калибра.
к.м.н. Садретдинов Ренат Ажимахмудович
содержит элемент шунтирования. Основная резистивная
Утвердился взгляд на ангииты как патологию полиэтиологическую, но монопатогенетиче-
роль отводится сосудам-стабилизаторам давления, отчасти распределителям капиллярного кро-
скую. Предполагают, что ангииты могут вызываться самыми различными воздействиями, реали-
вотока.
зуемыми единым или сходным путем. В последние годы все большее распространение получает
Терминальное гемомикроциркуляторное русло рассматривается с этих же позиций: суще-
теория иммунокомплексного генеза ангиитов, связывающая их возникновение с повреждаю-
ствуют приносящие (артериолы, терминальные артериолы), обменные (капилляры, посткапилляр-
щим действием на сосудистую стенку осаждающихся из крови иммунных комплексов. Роль анти-
ные венулы), отводящие (посткапиллярные венулы, венулы) сосуды и артериоло-венулярные ана-
гена в зависимости от причины ангиита, вероятно, выполняет тот или иной микробный агент, ле-
стомозы. Следует помнить о наличии лимфатического отдела системы кровообращения и экстра-
карственное вещество, собственный измененный белок, а антителом является соответствующий
вазального или интерстициального компонента микроциркуляции. Максимальная часть общего иммуноглобулин. Циркулирующие в крови иммунные комплексы при благоприятных условиях,
объема крови сконцентрирована в венозном отделе (70-80%), в артериальном звене ее 15-20% исключающих или тормозящих их естественную элиминацию, осаждаются субэндотелиально в со-
и в обменных сосудах – не более 5-10%.
судистых стенках и вызывают их воспаление. К благоприятствующим отложению иммунных ком-
Для конечностей, как наиболее часто используемого объекта сосудистых исследований, ха-
плексов моментам относят их усиленное образование, длительную циркуляцию в кровяном русле,
рактерны артерии мышечного типа среднего и мелкого калибра (плечевая, лучевая, локтевая, бе-
повышение внутрисосудистого давления, замедление тока крови, нарушения в системе иммун-
дренная, большеберцовые, пальцевые артерии). Мышечно-эластическая структура свойственна ного гомеостаза. Среди этиологических факторов, приводящих к воспалению сосудистой стен-
более крупным сосудам (подключичная артерия), эластическая – аорте, легочной артерии.
ки, чаще всего называют фокальную (реже общую) инфекцию, обусловленную стафилококком
Внутренняя оболочка трехкомпонентная и включает эндотелиальный слой, выстилающий или стрептококком, вирусом гриппа. О сенсибилизирующем влиянии инфекции на сосудистые
сосуды с внутренней стороны, субэндотелиальный слой и внутреннюю эластическую мембрану.
стенки свидетельствуют положитель-
Субэндотелиальный слой содержит преимущественно продольно ориентированные тонкие эла-
ные результаты внутрикожных проб
стические и коллагеновые волокна. По мере уменьшения диаметра сосуда он истончается. Вну-
с соответствующими антигенами.
тренняя эластическая мембрана имеет вид эластической пластинки и также истончается по мере
Среди экзогенных сенсибилизирую-
уменьшения диаметра сосуда.
щих факторов при ангиитах особое
Во внутренней оболочке артериол отсутствует внутренняя эластическая мембрана и сла-
место в настоящее время отво-
бо дифференцируется субэндотелиальный слой. В средней оболочке нет наружной эластической
дится лекарственным средствам,
мембраны, снижено число эластических волокон, а гладкая мускулатура имеет циркулярное на-
в первую очередь антибиотикам и
правление. В наружной оболочке слабо представлена соединительная ткань. Отношение мышеч-
сульфаниламидам. Существенную
ного компонента к эластическому достигает максимума в прекапиллярных сфинктерах, находя-
роль в патогенезе ангиитов могут
щихся между метартериолами и капиллярами. Тем самым, на уровне приносящих сосудов гемо-
играть хронические интоксикации,
микроциркуляторного русла обнажаются главные компоненты артериальной стенки – эндотелий,
эндокринопатии, различные виды
гладкие мышцы и адвентициальная система их кровоснабжения и иннервации. В стенке терми-
обменных нарушений, а также по-
нальных артериол появляются единичные миоэндотелиальные контакты, что облегчает местную
вторные охлаждения, психическое
регуляцию гладкой мускулатуры эндотелиальными факторами. Уменьшение эластических элемен-
и физическое перенапряжение,
тов по мере приближения к артериолам повышает роль гладкой мускулатуры в регуляции ткане-
фотосенсибилизация,
артериаль-
вого кровообращения.
ная гипертензия, венозный застой.
Среднее давление в венозном русле низкое: от 15-20 мм рт. ст. в посткапиллярах до 10 мм
Ангииты кожи часто являются кож-
рт. ст. и менее в крупных венах. Для сравнения: в артериолах – 35-70 мм рт. ст., а в русле пре-
ным симптомом различных острых
капиллярных распределителей – 30-35 мм рт. ст. Поэтому стенка вен тоньше, имеет менее разви-
и хронических инфекций (грипп,
тую внутреннюю и среднюю оболочки, особенно по содержанию эластических элементов. В то же
туберкулез, сифилис, лепра и др.),
время противодействие пассивным, особенно экстравазальным факторам внешнего сдавления,
диффузных болезней соединитель-
а также силе тяжести, особенно на нижних конечностях, обусловливает необходимость развитой
ной ткани (системная красная вол-
гладкой мускулатуры, в том числе в наружной оболочке. Адвентициальный слой вен шире, чем
чанка, ревматоидный артрит и др.),
у артерий, причем vasa vasorum кровоснабжают все три оболочки вен. Мышечные слои имеют
криоглобулинемии, болезней крови,
как циркулярное, так и продольное направление, последние противодействуют внешним силам
Рис. Микроциркуляторное русло
различных опухолевых процессов.
и вазоконстрикторному эффекту циркулярных мышц. Гидростатическому давлению противостоит
Гистологически ангииты ха-
клапанный аппарат, в том числе на уровне венул.
рактеризуются набуханием эндотелия кровеносных сосудов, инфильтрацией сосудистых стенок
Шунтирующие сосуды регулируют кровоток и сосудистое давление сегмента конечности, и периваскулярной зоны лейкоцитарными клетками (нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, ги-
перераспределяя кровенаполнение тканей, участвуют в мобилизации депонированной крови в стиоциты), лейкоцитоклазией (наличие среди клеток инфильтрата обломков ядер лейкоцитов – так
процессах терморегуляции. Для этого шунтирующим сосудам необходима способность к сильной называемой ядерной пыли), фибриноидным пропитыванием стенок кровеносных сосудов, эри-
констрикции и дилатации. Особенность артериоло-венулярных анастомозов – исключительная троцитарными экстравазатами в ткани, сегментарным некрозом сосудистой стенки. При некро-
зависимость тонуса их артериолярных отделов от нейросинаптической адренергической регуля-
тических и язвенных формах наблюдается также тромбоз, часто сочетающийся с пролиферацией
ции.
эндотелия вплоть до полной облитерации просвета сосуда. При узловато-язвенном ангиите пато-
Капилляры – это обменные микрососуды, в связи с чем их стенка максимально истончена морфологический субстрат может иметь гранулематозную структуру с наличием эпителиоидных и
для оптимального функционирования. Она состоит из двух оболочек – внутренней эндотелиаль-
гигантских клеток, фокусов некроза.
ной и наружной адвентициальной, между которыми расположена базальная мембрана в виде
Клиническая картина кожных ангиитов чрезвычайно многообразна. Существует ряд общих
белково-липидно-мукополисахаридного комплекса толщиной 30-35 нм. В коже и мышцах капил-
признаков, объединяющих клинически эту полиморфную группу дерматозов: 1) воспалительный
ляры построены по соматическому типу. Их эндотелий непрерывен с малым числом пор в отличие характер изменений кожи, 2) склонность высыпаний к отеку, кровоизлиянию, некрозу, 3) симме-
от фенестрированной структуры висцеральных капилляров, например, кишечника. Одна крупная тричность поражения, 4) полиморфизм высыпных элементов (обычно эволюционный), 5) первич-
|
|
|
|
Просмотров: 402 |
Добавил: suatter
| Рейтинг: 0.0/0 |
|
|
|
|
| | |
|
|
