^
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ
Тромбангиит облитерирующий (ТАО) — обструктивный васкулит средних и мелких артерий и вен конечностей. Болеют им преимущественно курящие мужчины.
F. Winiwarter в 1879 г. впервые опубликовал работу о морфологических изменениях сосудов при спонтанной гангрене. Подробное клиническое описание болезни дано L. Buerger в 1908 г. Поскольку автор считал первичным тромбоз сосуда с последующей реакцией сосудистой стенки, болезнь получила название облитерирующего ангиита. В литературе известны и другие названия ее — облитерирующий эндартериит, болезнь Бюргера, болезнь Винивартера — Бюргера.
Ни одно заболевание из группы СВ не подвергалось столь длительному обсуждению в плане возможности выделения его как нозологической формы. Долго существовала точка зрения, что болезнь Бюргера нельзя рассматривать как самостоятельную болезнь, поскольку невозможно отличить ишемические изменения у молодых людей от атеросклероза. Из-за отсутствия доказанных этиологических, клинических и патоморфологических различий между ТАО, атеросклерозом, тромбозом артерий отдельные авторы отвергали нозологическую самостоятельность тромбангиита [Wessler S., I960]. В последующие годы исследования по иммунологии и иммуноморфологии сосудистых повреждений позволили четко отграничить ТАО от атеросклероза и отнести его к СВ.
Этиология. Среди причин, приводящих к развитию ТАО, в первую очередь выделяют курение табака. Предполагается аллергическое действие некоторых углеродных продуктов курения на сосудистую стенку, а также влияние табака на свертывающую систему крови. К другим возможным причинам относят вирусную, грибковую инфекцию и пищевой дисбаланс. Развитию болезни могут способствовать охлаждение, отморожение, травма.
ТАО — болезнь относительно редкая, частота ее 1:10 000, тогда как при облитерирующем эндартериите— 3,6:1000.
Болеют ТАО преимущественно мужчины, соотношение мужчин и женщин, заболевших ТАО, составляет 9:1, некоторые авторы отмечают еще более низкую заболеваемость женщин—1,1% (на 4161 обследованных) [Cutler Е. L. et al., 1959].
Первые признаки болезни появляются обычно в возрасте 20—40 лет.
^ Патогенез и патоморфология. В последние годы обсуждается два возможных патогенетических механизма ТАО. В первом случае предполагается аутоиммунный характер поражения сосудов. Предпосылкой к этому служит обнаружение антител к эластичному слою сосудов, выявленных методом пассивной гемагглютинации у больных ТАО, и отсутствие таковых при атеросклерозе, тромбозе и воспалительных заболеваниях сосудов другого генеза [Gulati S. М., 1982].
Иммунопатологический генез болезни подтверждается также увеличением содержания иммуноглобулинов в сыворотке (особенно IgA) у 50% обследованных. Органоспецифические аутоантитела получены и в пораженных сосудах; неорганоспецифические антитела (антинуклеарные) обнаружены в сыворотке крови больных.
Другой возможный путь поражения сосудов — воздействие экзогенного антигена (продукты курения, инфекция) как аллергена с последующим образованием биологически активных иммунных комплексов с С3, IgG и IgM и фиксация их субэндотелиально. Экзогенный антиген (или индуцированный никотином антиген) способствует образованию антител к иммунным комплексам, что приводит к активации системы комплемента и развитию местного воспаления. Известное значение в патогенезе сосудистых повреждений при ТАО имеет нарушение гемокоагуляции с наклонностью к тромбообразованию.
Рассматриваются и генетические факторы, предрасполагающие к развитию ТАО, о чем свидетельствует преимущественное заболевание в странах Азии; более частое обнаружение HLA-A9, HLA-B5 и HLA-B12 при сравнении с контрольной группой.
Морфологические изменения касаются средних и мелких артерий и вен с последующей окклюзией сосуда. Наблюдается два типа морфологических изменений: продуктивный эндоваскулит и деструктивно-продуктивный тромбоваскулит, протекающий более злокачественно.
Артерииты внутренних органов и нервной системы наблюдаются преимущественно в экстраорганных артериях мышечно-эластического типа в виде эндартериита и тромбоартериита.
^ Клинические симптомы. Болезнь начинается чаще постепенно, в 40% случаев — с поражения нижних, конечностей в виде похолодания, боли, язв или инфицирования пальцев ноги. У 25% больных первым симптомом служит мигрирующий флебит, у 5% — ишемия верхних конечностей. Иногда болезнь дебютирует стенокардией или инфарктом миокарда.
Лихорадка, похудание, миалгии и артралгии обычно отсутствуют.
^ Поражение периферических артерий. Чаще поражаются артерии нижних конечностей — проксимальные и дистальные отделы подколенной артерии.
Больные жалуются на похолодание ног и боль в конечностях. Ведущий симптом — перемежающаяся хромота, т. е. появление боли при ходьбе с исчезновением через 1—2 мин при стоянии. У 75% больных при поражении периферических сосудов перемежающаяся хромота — первый симптом болезни. Характерна боль в икроножных мышцах, реже в области лодыжек и бедер. Иногда больные жалуются на ощущение утомления в голенях. Боль особенно интенсивна в начале ходьбы, иногда усиливается в холодную погоду. В далеко зашедших случаях боль возникает не только при физической нагрузке, но и в покое, чаще в горизонтальном положении. При подъеме на лестницу или в гору боль возникает значительно быстрее.
На поздних стадиях присоединяются изъязвление и гангрена. Боль становится продолжительнее и только изредка имеет пароксизмальный характер, усиливается от тепла.
Цвет кожи на начальных стадиях не изменен. При высоко поднятой конечности появляется бледность, которая длительно сохраняется при переводе ноги в горизонтальное положение. При опускании ноги появляется цианоз. Смена бледности, цианоза и покраснения при различном положении конечности помогает исключить воспаление, при котором кожа не меняет окраски в зависимости от положения.
Изъязвления при ишемии конечности обычно глубокие, с сопутствующим воспалением на дне и в окружности язвы. Отеки в области лодыжек появляются чаще в связи с поражением вен или при воспалительных процессах.
Гангрена развивается медленно. Боль в ногах настолько интенсивна, что не дает покоя больным ни днем, ни ночью. Спонтанная ампутация происходит редко. В отличие от атеросклероза частота развития гангрены при ТАО ниже: если симптомы ишемии имеются у 80%, гангрена развивается лишь у 10—37% больных.
Необходимо обращать внимание на пульсацию артерий, которую обычно исследуют на тыльной поверхности стопы ниже внутреннего мыщелка (задняя берцовая артерия); в подколенной ямке (подколенная артерия) и в паховой области над пупартовой связкой (бедренная артерия).
Имеет значение асимметрия пульса на конечностях. Осциллографическое исследование подтверждает ишемию конечностей.
Реовазография, плетизмография помогают зарегистрировать снижение магистрального кровотока на нижних конечностях. Проба с нитроглицерином позволяет оценить функциональное состояние дистального русла.
С помощью ультразвуковых методов исследования определяют проходимость артерий, АД и скорость кровотока.
Измерение кожной температуры выявляет различия при преимущественно одностороннем поражении. Эти исследования помогают судить лишь о степени нарушения кровоснабжения, но не имеют значения для диагноза.
При ТАО поражение не ограничивается одной артерией, а захватывает всю артериальную систему. Приблизительно у трети больных поражаются сосуды верхних конечностей. Типичны боль в руках, похолодание, цианоз, кожные эрозии и язвы. Часто ослаблена и исчезает пульсация на лучевой и локтевой артериях. Иногда изменения ограничиваются сосудами верхних конечностей без поражения артерий ног.
Гангрена верхних конечностей развивается реже, чем нижних (у 12—15% заболевших).
ТАО с поражением периферических сосудов протекает медленно, с длительными ремиссиями и имеет, как правило, благоприятный прогноз.
^ Синдром Рейно наблюдается у 34—57% больных ТАО, чаще — у женщин. Характерны приступообразные спазмы сосудов верхних конечностей, сопровождающиеся побелением и похолоданием пальцев. В промежутках между приступами кисти цианотичны. Типичен гипергидроз ладоней как признак нарушения симпатической регуляции. Появление синдрома Рейно сближает ТАО с такими болезнями, как склеродермия и системная красная волчанка.
^ Мигрирующий флебит (обычно рецидивирующий) встречается у 60% больных. Поражаются преимущественно мелкие поверхностные вены на руках и ногах. Больные жалуются чаще на локальную боль. Кожа над пораженным участком гиперемирована, в выраженных случаях развиваются рожистоподобные изменения. Вены при пальпации довольно плотны, чувствительны к давлению.
Для ТАО обычны мигрирующие флебиты с эпизодами окклюзии поверхностных вен. Флебит может быть первым признаком болезни.
Артериальные тромбозы с внезапной резкой болью в конечностях, бледностью, похолоданием при ТАО редки, они более характерны для атеросклероза.
^ Поражение сосудов сердца — нередкое осложнение ТАО. Оно является результатом продуктивного или деструктивно-продуктивного артериита венечных сосудов с вторичным тромбообразованием. Клиническая картина зависит от остроты, темпов развития васкулита и возникших осложнений. При преобладании продуктивных явлений симптоматика напоминает стенозирующий атеросклероз коронарных сосудов. Основным клиническим признаком становится стенокардия, рефрактерная к нитратам. На ЭКГ — преходящие изменения в виде инверсии зубца
Т и снижения сегмента
ST. При изолированном поражении коронарных артерий диагноз сложен. Инфаркт миокарда в молодом возрасте (20—30 лет) требует проведения дифференциального диагноза с ТАО.
При медленном прогрессировании коронарита наблюдается безболевой инфаркт миокарда; однако обычно отмечаются предшествующие приступы стенокардии. В связи с плохим развитием коллатералей в молодом возрасте чаще возникают обширные некрозы миокарда. При трансмуральном инфаркте нередко формируется аневризма сердца, которая может осложниться недостаточностью кровообращения, тромбоэндокардитом и тромбоэмболиями в различные органы. На рис. 19 и 20 приведены ЭКГ и реовазограмма больного 22 лет, страдающего тромбангиитом Бюргера с поражением сердца и периферических сосудов.
Из 18 наблюдаемых нами больных ТАО (все мужчины) у 10 были признаки поражения венечных артерий. Средний возраст больных — 24 года.
Рис. 19. ЭКГ больного К., 22 лет. Тромбангиит Бюргера. Крупноочаговые рубцовые изменения в переднесептальной области (а) с отрицательной динамикой и образованием аневризмы сердца через 14 мес (б).
Рис. 20. Реовазография того же больного. Снижение пульсового кровенаполнения в области голеней (а) и стоп (б), больше справа.
Несмотря на молодой возраст, у отдельных больных отмечена умеренная липидемия, что объясняется ранним присоединением атеросклеротических изменений; повышения АД не отмечено ни у одного больного.
Следующее наблюдение иллюстрирует тяжелое поражение сердца при ТАО.
Больной С., 28 лет, геолог. Считает себя больным около года, когда появилась боль в икроножных мышцах при ходьбе. Немного позже стал отмечать боль сжимающего характера за грудиной, одышку. При обследовании на ЭКГ обнаружены рубцовые изменения миокарда, признаки недостаточности кровообращения. Поскольку в этот период у больного была повышена температура тела, отмечалось увеличение СОЭ, признаки поражения сердца расценили как коронарит. Больному назначили глюкокортикостероиды, однако состояние его не улучшилось.
При обследовании в клинике состояние средней тяжести, ослаблена пульсация на тыльных артериях стопы и подколенной, больше справа. Сердце расширено влево на 3 см, тоны приглушены, выслушивается систолический шум на всех точках. АД 80/40 мм рт. ст. Печень увеличена, размеры ее 14/5—11—8 см. Голени и стопы пастозны. На ЭКГ отклонение электрической оси сердца влево, очаговые изменения в области передней и боковой стенок левого желудочка с образованием аневризмы, резко выраженные изменения миокарда.
Несмотря на проводимую терапию, состояние больного продолжало ухудшаться: нарастали признаки сердечной недостаточности, осложнившиеся тромбоэмболическим синдромом в виде повторных инфарктов легких, почек, селезенки. Смерть наступила через 15 мес от начала заболевания от легочного кровотечения в связи с нагноившимся инфарктом легкого.
На вскрытии — хроническая аневризма левого желудочка в области передней стенки, рубец в заднебоковой стенке, занимающий нижние Уз до верхушки; тромб в полости левого желудочка. При гистологическом исследовании коронарных сосудов — эндо- и периваскулит vasa vasorum в области устья левой коронарной артерии; при окраске на эластин—неравномерное распределение эластических волокон, очаги эластолиза, разрушение эластической мембраны.
Таким образом, клиническая картина болезни с избирательным поражением периферических сосудов и коронарных артерий у молодого мужчины не исключала тромбангиита Бюргера. Тяжесть болезни была обусловлена поражением сердца с развитием постинфарктной хронической аневризмы, тромбоэндокардита, осложнившегося тромбоэмболическим синдромом. Гистологические изменения подтвердили диагноз ТАО.
^ Поражение желудочно-кишечного тракта обусловлено васкулитом сосудов брыжейки и вторичной ишемией органов брюшной полости. Основной симптом — боль, достигающая большей интенсивности при тромбозе сосудов брыжейки. В зависимости от локализации боль может быть в верхнем или среднем отделе живота, но чаще имеет разлитой характер. Вначале живот хотя и напряжен, но доступен пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Позднее в клинической картине преобладают признаки гангрены кишечника, сопровождающиеся лейкоцитозом, повышением температуры тела, раздражением брюшины, атонией кишечника.
Могут наблюдаться симптомы, обусловленные длительной ишемией, — упорная боль в животе, возникающая на высоте пищеварения, не снимающаяся спазмолитиками; иногда диарея, потеря аппетита, тошнота.
В связи с длительным болевым синдромом больные выглядят измученными, резко истощенными; кратковременное облегчение им приносят лишь инъекции наркотиков.
Реже развивается тромбоз мезентериальных вен, при котором боль нарастает более постепенно, чем при артериальном тромбозе. Симптомы некроза кишечника выступают на первый план спустя несколько дней.
Сосуды желудка, поджелудочной железы и печени поражаются редко. Отмечаются симптомы гастрита, острой язвы желудка, панкреатита.
^ Поражение ЦНС — следствие васкулита средних и мелких артерий и вен. Частота церебральных расстройств колеблется от 2 до 30%. Клинические признаки церебрального васкулита разнообразны и зависят от распространенности и локализации сосудистых повреждений. Возникают головокружение, парестезии, интермиттирующие гемиплегии, афазия, нарушение зрения.
При тромботических осложнениях развиваются психические расстройства вплоть до деменции.
У 40% больных с васкулитом ЦНС наблюдаются симптомы поражения черепных нервов, моно- или гемиплегия, спастические нарушения. В типичных случаях чередуются очаговые и диффузные поражения ЦНС.
Изменения других органов и систем при ТАО отмечаются значительно реже.
Иногда поражаются
сосуды сетчатки или других оболочек органа зрения, что приводит к выпадению полей зрения или снижению его остроты.
^ Клинические варианты болезни. Различают 3 клинические формы ТАО: периферическую, висцеральную и смешанную.
Для
периферической формы ТАО характерно поражение периферических артерий рук и ног с симптомом перемежающейся хромоты, некрозом дистальных отделов конечностей вплоть до развития гангрены пальцев; типичен мигрирующий флебит. Болезнь течет длительно с многолетними ремиссиями, но с тенденцией к прогрессированию. Прогноз для жизни благоприятный.
^ Висцеральная форма встречается в 25% случаев, протекает с васкулитом венечных, абдоминальных и церебральных сосудов. Может быть изолированное поражение одного органа или системы или их сочетание. Изменения периферических сосудов не выражены, больные не предъявляют жалоб на боль в конечностях, однако при более тщательном обследовании, в том числе инструментальном, удается определить асимметрию пульса на руках или ногах, найти указание на перенесенный флебит. Из висцеральных поражений на первом месте стоит коронарит с развитием тяжелых форм инфаркта миокарда, который и определяет в большинстве случаев прогноз болезни в целом.
^ Смешанная форма наблюдается у большинства больных ТАО. Для нее типично сочетанное поражение периферических и коронарных, абдоминальных и церебральных сосудов. Характер течения и прогноз зависят от тяжести органных и церебральных нарушений.
У женщин ТАО редок. Обычно заболевают курящие женщиры. Клинические симптомы ТАО не отличаются от таковых у мужчин, однако отмечено более мягкое течение, позволяющее избежать ампутации и ограничиться симпатэктомией у большинства заболевших. Отличительным признаком является также более частое (до 50%) развитие синдрома Рейно у женщин.
^ Лабораторные тесты воспаления для ТАО мало характерны. Только у отдельных больных с висцеральными формами болезни наблюдают повышение СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемию.
Диагноз ТАО устанавливают на основании клинических, ангиографических и гистологических данных.
С помощью артериографии обнаруживают сегментарное поражение мелких и средних артерий ног и рук. Наиболее изменены артерии стопы. Локтевая и особенно лучевая артерии извиты, сужены, иногда отмечается реканализация тромба. Дистальные сосуды имеют «обрубленный» вид, развиваются множественные мелкие коллатерали, напоминающие корень растения. Характерно резкое симметричное сужение сосудов. Интима сосуда гладкая, просвет сужен равномерно. Изменения никогда не распространяются на аорту и бедренную артерию.
При гистологическом исследовании сосудов, полученных путем некрэктомии, различают ранние (начальные) и поздние изменения. Для ранних изменений характерна картина васкулита с фибриноидным некрозом, инфильтрацией интимы клеточными элементами и тромбозом; содружественное поражение вен подтверждает диагноз. Выявление органоспецифических антител в стенке поврежденных сосудов при иммунофлюоресцентном исследовании способствует диагностике ТАО. В поздних стадиях присоединяются атеросклеротические изменения, в связи с чем гистологическое исследование становится мало информативным.
Биопсия мышцы при ТАО нецелесообразна, так как она отражает лишь степень ишемии, а не характер сосудистых изменений.
При висцеральных формах болезни выделяют коронарный синдром у лиц молодого возраста. Установление диагноза коронарита имеет определенное значение для лечения и прогноза болезни. Важно у всех больных в возрасте до 30 лет с тяжелой стенокардией или трансмуральным инфарктом миокарда выявить возможные нарушения периферического кровообращения.
Для этого, помимо уточнения анамнеза (боль в икроножных мышцах при ходьбе, мигрирующий флебит), следует определить пульсацию всех периферических сосудов, а при обнаружении патологии провести инструментальное исследование. Необходимо принимать во внимание наличие в анамнезе артрита (или артралгии), повышение температуры тела, СОЭ, сопутствующие лейкоцитоз, диспротеинемию.
Абдоминальный синдром, как правило, сочетается с поражением периферических и венечных сосудов, церебральными расстройствами.
Для поражения ЦНС при ТАО характерно сочетание транзиторных неврологических нарушений в виде моно-или гемиплегии, расстройств зрения, психики, афазии с сосудистыми окклюзиями в течение длительного периода у мужчины молодого возраста.
^ Дифференциальный диагноз. ТАО дифференцируют от сосудистых поражений (артериальных и венозных) при других заболеваниях.
Мигрирующий флебит, встречающийся более чем у 50% больных ТАО, необходимо дифференцировать от подобных изменений вен при опухолях. Описанный более 100 лет назад A. Trousseau как неспецифический синдром при опухолях, мигрирующий флебит встречается в 1/3 случаев рака тела и хвоста поджелудочной железы;
при раке желудка, легкого, желчного пузыря, предстательной железы. И при ТАО, и при опухоли мигрирующий флебит предшествует клиническим симптомам основного заболевания. Флебиты развиваются у 2—3% больных с опухолями. Осложнением флебита могут быть повторные инфаркты легкого.
Рецидивирующий флебит поверхностных вен, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, требует тщательного обследования больного, прежде всего с целью исключения опухоли.
Мы наблюдали 5 больных мигрирующим флебитом, направленных с диагнозом ТАО. При целенаправленном обследовании у 2 больных диагностирован рак поджелудочной железы, у 2 — рак легкого и у одного — рак желудка.
Представляет клинический интерес наблюдение 19-летнего юноши с рецидивирующим тромбофлебитом и повторными инфарктами легких, которому были назначены высокие дозы глюкокортикостероидов по поводу предполагавшегося системного васкулита. Высказанное предположение об опухоли легкого было подтверждено при патологоанатомическом исследовании.
Больным мигрирующим флебитом необходимо проводить рентгенологическое исследование легких и желудочно-кишечного тракта; ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости.
Ишемию конечностей с гангреной следует дифференцировать от атеросклероза, других васкулитов (узелковый периартериит), ревматоидного артрита; тромбоэмболических осложнений.
Атеросклероз периферических сосудов развивается преимущественно у лиц старше 45 лет, особенно часто у больных с сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Как и при тромбангиите, типична перемежающаяся хромота; в отличие от ТАО сосуды верхних конечностей при атеросклерозе не поражаются. При обследовании больных атеросклерозом следует обращать внимание на локализацию поражения и ослабление пульсации не только на артериях стопы и в подколенной ямке, но и на бедренной артерии. Систолический шум может выслушиваться в месте проекции брюшной аорты и над подвздошными артериями. При рентгенологическом исследовании отмечают признаки атеросклероза аорты (уплотнение и удлинение), а также кальциноз крупных артерий. Исследование сыворотки крови у большинства больных указывает на гиперлипидемию.
При атеросклерозе гангрена развивается чаще, чем при ТАО. Для атеросклероза характерна гангрена конечности, некрозы пальцев редки.
При артериографии обнаруживают преимущественное поражение крупных артериальных стволов нижних конечностей. Характер поражения сосудов диффузный, а не сегментарный, как при ТАО. Артерии имеют «изъеденные» контуры в связи с атеросклеротическими бляшками; коллатерали развиты слабо.
Дифференциация ТАО от атеросклероза представлена в табл. 11.
^
Таблица 11. Дифференциальный диагноз между облитерирующим тромбангиитом и атеросклерозомПризнакОблитерирующий тромбангиитАтеросклерозВозраст заболевшего
До 45 лет
Старше 45 лет
Пол
Мужчины
Чаще мужчины
Способствующие факторы
Курение
Сахарный диабет, артериальная гипертония
Калибр пораженных сосудов
Мелкие и средние артерии
Крупные и средние артерии
Сопутствующий тромбофлебит
Часто
Не встречается
Локализация поражения
Нижние и верхние конечности
Нижние конечности
Характер поражения
Ишемия и гангрена пальцев
Ишемия и гангрена нижних конечностей
Ангиографические признаки:
Окклюзия
Сегментарная,симметричная
Диффузная, асимметричная
Локализация
Подколенные артерии, артерии стопы, кисти, лучевые артерии
Подвздошные, бедренные артерии
Атеросклеротические бляшки
Отсутствуют
Имеются
Коллатерали
Мелкие, «древовидные» в местах резкого сужения
Слабо выражены
Узелковый периартериит (тромбангитический вариант) протекает с нарушением периферического кровоснабжения и гангреной. Характерны для него узелки, ливедо, некрозы мягких тканей и слизистых оболочек, лихорадка, лейкоцитоз, выраженная диспротеинемия. В равной степени поражаются артерии верхних и нижних конечностей. Гангрена пальцев или конечности может развиться при классическом узелковом периартериите с HBs-антигенемией, когда сосудистые повреждения обусловлены иммунокомплексной патологией. У подобных больных имеются другие характерные симптомы: высокая артериальная гипертония, полиневрит.
Височный артериит иногда сопровождается поражением крупных артериальных стволов с ишемией конечности. Возраст больных, сопутствующие артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца сближают заболевание с ТАО. В дифференциальной диагностике имеют значение характерные для височного артериита симптомы: лихорадка, головная боль, повышение СОЭ, поражение глаз.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить и с тромбоэмболическими осложнениями сосудов конечностей. Источником артериальных эмболий большого круга кровообращения чаще всего является сердце, поэтому необходимо исключить заболевание сердца с мерцанием предсердий, бактериальный эндокардит, застойную сердечную недостаточность. Тромбоэмболии отличаются внезапно возникшей сильной болью в области закупорки сосуда, бледностью и похолоданием конечности с последующим цианозом.
^
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха, синдром Ослера, анафилактическая пурпура, капилляротоксикоз, атромбоцитопеническая пурпура, острая сосудистая пурпура и др.) — болезнь из группы гиперчувствительных васкулитов, протекающая с поражением микроциркуляторного русла и типичными изменениями кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.
Длительно существовавший термин «капилляротоксикоз» не отражал патогенетической и морфологической сути болезни и по предложению Е. М. Тареева и В. А. Насоновой (1959) заменен на «геморрагический васкулит». J. L. Schonlein в 1837 г. описал заболевание, протекающее с геморрагическими высыпаниями на коже и поражением суставов. Е. Henoch в 1868 г. дополнил клиническую картину характеристикой абдоминального синдрома в виде кишечной колики с кровотечением и нефритом. W. Osier (1914) рассматривал болезнь в рамках «экссудативной эритемы», предполагая тесную патогенетическую связь между сывороточной болезнью и геморрагическим васкулитом.
В нашей стране подробное изучение геморрагического васкулита начато с 50-х годов.
Геморрагический васкулит по частоте занимает первое место среди СВ. Болеют преимущественно молодые люди до 20 лет и дети, реже взрослые (одинаково часто мужчины и женщины).
Ведущий клинический синдром — кожные геморрагии — послужил основанием к включению болезни в группу геморрагических диатезов, представляющих собой заболевания, различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, особенностям коагуляционного, микроциркуляторного и тромбоцитарного гемостаза.
Этиология. Геморрагический васкулит — полиэтиологическое заболевание. Несомненны связь его с лекарственной аллергией и развитие после применения пенициллина, тетрациклина, сульфаниламидов. Отдельные авторы считают убедительным доказательством лекарственно-аллергической этиологии геморрагического васкулита рецидивы высыпаний после повторного приема лекарств (например, тиазидов, хинина, ацетилсалициловой кислоты).
Связь геморрагического васкулита с применением сывороток и вакцин подтверждается значительным увеличением заболеваний после введения массовой вакцинации, особенно в детском возрасте.
Описано развитие геморрагического васкулита на почве пищевой идиосинкразии к молоку, яйцам, фруктам, куриному мясу, землянике, злакам.
Укусы насекомых, холодовая аллергия также могут быть причиной геморрагического васкулита.
Травма (физическая, психическая), охлаждение, инсоляция рассматриваются как неспецифические воздействия, способствующие возникновению болезни.
Частое развитие геморрагического васкулита после стрептококковой инфекции, острых респираторных заболеваний позволяет некоторым авторам предполагать инфекционную этиологию болезни, однако отсутствие повышения титра противострептококковых антител, спонтанные рецидивы болезни, неэффективность антибактериальной терапии позволяют расценивать предшествующую инфекцию как разрешающий, а не причинный фактор геморрагического васкулита.
^ Патогенез и патоморфология. Основной патогенетический механизм геморрагического васкулита — образование ЦИК и отложение их в коже и внутренних органах.
Иммунные комплексы, часто обладающие криопреципитирующими свойствами, обнаруживают в сосудистой стенке, различных органах и тканях, в сыворотке крови у 50—60% больных, в сосудистых петлях и мезангии почечных клубочков у 96% больных. При этом в иммунных комплексах чаще всего выявляют IgA. Свойственную болезни Шенлейна — Геноха гиперпродукцию полимерного IgA с его накоплением в сыворотке крови и в ЦИК объясняют наличием аутоантител к IgA. С повышением уровня IgA в сыворотке крови связывают характерную для геморрагического васкулита активацию системы комплемента по альтернирующему пути. Хотя антиген, входящий в иммунные комплексы, не идентифицирован, а данные о прямой зависимости между уровнем ЦИК и клинической активностью геморрагического васкулита приводятся лишь в отдельных сообщениях, иммунокомплексный генез болезни не вызывает сомнения.
В патогенезе геморрагического васкулита, особенно его тяжелых форм, определенное место занимают нарушения микроциркуляции, связанные с внутрисосудистой гиперкоагуляцией. В иммунных комплексах часто выявляют фибриноген.
Сосудистая стенка при геморрагическом васкулите поражается в связи с воздействием иммунных комплексов и комплемента и отложением депозитов субэндотелиально и вокруг сосудов.
Известны три механизма, при которых иммунные комплексы или криоглобулины приводят к развитию васкулита: 1) продукция антител, направленных против эндотелия; 2) продукция неспецифических антител или комплексов, повреждающих стенку сосуда; 3) появление продуктов деградации антител или комплексов, повреждающих периваскулярные структуры и эндотелий, что приводит к усилению сосудистой проницаемости [Городецкий В. М., Рыжко В. В., 1984].
Наиболее тяжелые морфологические изменения возникают в артериолах, капиллярах и венулах с развитием деструктивных и деструктивно-продуктивных микроваскулитов.
Микроваскулиты сопровождаются множественными микротромбозами, повышением сосудистой и тканевой проницаемости и выходом из крови плазменных белков и эритроцитов.
Микротромбозы при геморрагическом васкулите напоминают нарушение гемостаза при ДВС-синдроме. В отличие от последнего при васкулите происходит пристеночное микротромбирование, характерны очаговость поражения и пролонгированная фаза гиперкоагуляции.
Иногда при геморрагическом васкулите поражаются артерии мелкого и среднего калибра.
^ Клинические симптомы. Сравнительная частота клинических симптомов геморрагического васкулита у взрослых и детей приведена в табл. 12.
Начало болезни чаще острое, внезапное. Больной может назвать иногда не только день, но и час заболевания. Болезнь может развиваться постепенно, при хорошем, самочувствии больного, который случайно обнаруживает кожные изменения.
Таблица 12. Сравнительная частота клинических симптомов геморрагического васкулита у взрослых и детей (по Т. R. Cupps, A. S. Fauci, 1981)СимптомВзрослыеДетичисло больных%число больных%Лихорадка145013175Поражение кожи91100218100пурпура91100218100язвы7716754Артрит (артралгии)787321871Поражение почек646121845Артериальная гипертония142220613Абдоминалгии64416457Желудочно-кишечное кровотечение641921835Диарея6419 —
—
Инвагинация —
—
1313^ Поражение легких646 —
—
В 75% случаев болезнь начинается с типичных кожных высыпаний и суставного синдрома. Иногда отмечается острый артрит, сопровождающийся высокой температурой, геморрагическими высыпаниями и абдоминалгиями. Болезнь может начинаться с острой, схваткообразной боли в животе, сочетающейся с меленой, рвотой. Вскоре развивается типичное поражение кожи и суставов; возможна гематурия.
^ Геморрагические высыпания на коже наблюдаются у всех больных. Их отождествляют с лейкоцитокластическим ангиитом, встречающимся при целом ряде заболеваний. Кожные высыпания представляют собой геморрагические точки или пятна размером 2—5 мм, легко определяемые не только визуально, но и при пальпации, что имеет дифференциально-диагностическое значение при разграничении геморрагического васкулита со сходными изменениями кожи. Вначале элементы выглядят как мелкие воспалительные пятна, напоминающие волдыри, появление их сопровождается кожным зудом, через несколько часов они трансформируются в геморрагическую сыпь с наклонностью к слиянию. Патогномоничен ортостатизм: высыпания возобновляются при ходьбе и даже пребывании в вертикальном положении в течение 1—2 мин. Через несколько дней высыпания бледнеют, приобретают бурый оттенок и нередко оставляют на коже пигментированные пятна (отложение гемосидерина). В связи с наклонностью к рецидивированию на коже часто имеются как старые, так и свежие элементы, и она приобретает пестрый вид. Высыпания на коже, как правило, симметричны.
Сливная пурпура и экхимозы могут привести к образованию геморрагических пузырей, после вскрытия которых остаются глубокие эрозии или язвы. Язвенно-некротические поражения чаще наблюдаются у взрослых. У большинства больных кожные изменения имеют рецидивирующий характер.
Массивные кожные высыпания приводят к образованию местных отеков, склонных к ортостатизму. Возможны отеки лица, кистей, волосистой части головы. У 2/3 детей в отечной жидкости обнаруживают высокое содержание белка.
В 95% случаев высыпания расположены на разгибательной поверхности нижних и верхних конечностей. Высыпания на туловище редки, слизистые оболочки при геморрагическом васкулите практически не поражаются.
По мнению Е. М. Тареева (1974), преимущественная локализация поражений на голенях и стопах определяется повышенной чувствительностью баро- и волюморецепторов к распределению крови в ортостазе с местным накоплением кининов.
^ Поражение суставов — второй характерный признак геморрагического васкулита, встречающийся у 2/3 больных. Степень поражения суставов может варьировать от артралгий до артритов. Боль чаще умеренная, ноющая, усиливающаяся при движении и пальпации. Характерна летучесть боли. Поражаются преимущественно крупные суставы, особенно коленные и голеностопные, иногда лучезапястные, мелкие суставы кистей, изредка челюстные. Развивается периартикулярный отек, костных изменений и стойкой деформации суставов при геморрагическом васкулите не наблюдается.
Кожно-суставные симптомы нередко сопровождаются повышением температуры тела.
В 0,8% случаев суставные проявления предшествуют кожным высыпаниям.
^ Абдоминальный синдром наблюдается почти у 70% детей и у 50% взрослых. Обычно абдоминальный синдром развивается одновременно с поражением кожи и суставов, однако иногда может им предшествовать. Желудочно-кишечный тракт в дебюте заболевания поражается чаще у детей.
Абдоминальный синдром возникает в связи с отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку или брюшину, в тяжелых случаях — геморрагическим пропитыванием толщи кишки или брыжейки. Реже развивается выраженный васкулит с некрозами и возможной перфорацией стенки кишки. Чаще поражается тонкая кишка (начальные и конечные отделы); изредка геморрагические и язвенно-некротические изменения находят в толстой кишке, желудке, пищеводе.
Наряду с геморрагическими осложнениями возможны функциональные нарушения кишечника в виде выраженного спазма и дискинезии, которые являются одной из причин болевого синдрома.
Поражение желудочно-кишечного тракта характеризуется болевым синдромом, диспептическими жалобами, поносом, кишечными кровотечениями, хирургическими осложнениями. Самый частый признак — боль в животе. Она возникает внезапно по типу кишечной колики и локализуется в мезогастрии. Боль имеет схваткообразный характер. Болевые приступы могут повторяться многократно в течение суток и продолжаться до 10 дней и более. В некоторых случаях боль в животе имеет тупой характер без четкой локализации, усиливается при пальпации живота; иногда наблюдаются симптомы раздражения брюшины.
Тошнота и рвота отмечаются у 50% детей и у 12— 15% взрослых; нередка кровавая рвота. Понос (иногда с кровью) бывает у 35—50% больных детей и у 20% взрослых.
При исследовании кала почти у всех больных с абдоминальным синдромом находят скрытую кровь.
Для абдоминального синдрома характерны лихорадка неправильного типа и лейкоцитоз.
Следующее наблюдение иллюстрирует развитие острого геморрагического васкулита с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.
Больной М., 18 лет. Анамнез без особенностей. В декабре 1977 г. перенес острое респираторное заболевание, по поводу которого принимал тетрациклин и норсульфазол. На фоне приема лекарств отметил боль в коленных суставах с припуханием, геморрагические высыпания на коже голеней. После отмены лекарств и приема антигистаминных препаратов боль в суставах и высыпания исчезли.
Через 2 нед в связи с насморком и субфебрильной температурой тела самостоятельно возобновил прием тетрациклина, после чего состояние больного резко ухудшилось — повысилась температура тела до 38,5°С, появились геморрагические сливные высыпания на голенях, которые распространились на бедра и ягодицы, резко усилилась головная боль. Госпитализирован с подозрением на менингит. Через 2 дня присоединились резкая схваткообразная боль в животе, повторная рвота и понос с кровью.
При осмотре состояние больного крайне тяжелое, температура тела 38°С. Бледен, истощен, черты лица заострены. Лежит на боку, прижав согнутые ноги к животу. На коже разгибательных поверхностей голеней и стоп множественные сливные геморрагические высыпания. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме, движения в них резко болезненны. Острая, схваткообразная боль в животе появляется каждые 3—5 мин, во время приступа больной мечется, кричит. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот втянут, при поверхностной пальпации резко болезненный, имеются симптомы раздражения брюшины. Стул до 30 раз в сутки с примесью крови, почти без каловых масс; повторная рвота цвета «кофейной гущи». Анализ крови: в 80 г/л, лейкоциты 27,6•109/л, палочкоядерные 17%, СОЭ 54 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1,015, белок 0,9 г/л, эритроцитов 50—60 в поле зрения, креатинин сыворотки крови 0,105 ммоль/л (1,2 мг%). Проводимая терапия кортикостероидами (до 300 мг внутривенно), гепарином оказалась безуспешной. Больной умер через 2 нед от начала заболевания.
У 25% больных развивается кишечное кровотечение с появлением типичного дегтеобразного стула, причем кровотечение может не сопровождаться болевым синдромом, диспептическими жалобами.
Хирургические осложнения геморрагического васкулита чаще встречаются у детей в виде инвагинации, кишечной непроходимости и перфорации кишечника с развитием перитонита. Инвагинация связана с геморрагическим пропитыванием слизистой оболочки кишечника, что является причиной его пареза, и внедрением перистальтирующей петли в нижележащий отрезок. Кишечная непроходимость обусловлена динамическим нарушением в результате гемодинамических расстройств, кровоизлияний в брыжейку или стенку кишки, отека слизистой оболочки кишечника. Некрозы кишечника приводят к тяжелому язвенному колиту или перфорации язвы с развитием перитонита.
Вопрос об оперативном лечении при абдоминальном синдроме всегда сложен, особенно при отсутствии кожно-суставных проявлений. В подобных случаях диагностируют острый аппендицит, прободную язву кишечника и другую хирургическую патологию. Резкая боль, обусловленная парезом кишечника, не требует оперативного вмешательства. Чрезмерная активность в этих случаях влечет за собой атонию кишечника в послеоперационном периоде и возможность сосудистых осложнений.
Существует опасность перитонита при некрозах кишечника и перфоративных язвах, поэтому только тщательное клиническое наблюдение больного в динамике на фоне проводимой консервативной терапии позволит ответить на вопрос о необходимости оперативного лечения.
^ Поражение почек — третий характерный синдром геморрагического васкулита; развивается у 60% больных и имеет худший прогноз у более старших детей и взрослых. Чаще наблюдается у больных с абдоминалгиями.
К характерным морфологическим особенностям гломерулонефрита при геморрагическом васкулите относится очаговая пролиферация мезангиальных, эпителиальных клеток с отложением в мезангии (реже на базальной мембране клубочка) иммунных комплексов, содержащих IgA в сочетании с С3-фракцией комплемента, фибриноген, реже — другие иммуноглобулины. Очаговая пролиферация эпителиальных клеток нередко приводит к образованию синехий с капсулой клубочка и формированию фиброэпителиальных полулуний в отдельных клубочках. Одновременно в почечной ткани нередко обнаруживают продуктивные васкулиты. Помимо описанного выше наиболее часто встречающегося при геморрагическом васкулите фокального мезангиопролиферативного гломерулонефрита наблюдаются более тяжелые морфологические варианты — диффузный мезангиальный, диффузно-фокальный пролиферативный (с полулуниями более чем в 50% клубочков), мезангиокапиллярный гломерулонефрит. При этих вариантах в составе гломерулярных иммунных комплексов часто обнаруживают не IgA, a IgM, IgG.
Течение гломерулонефрита при геморрагическом васкулите не зависит от выраженности внепочечных проявлений.
Наоборот, по мере прогрессирования гломерулонефрита частота и тяжесть внепочечных симптомов, как правило, уменьшаются. Гломерулонефрит нередко сочетается не с характерной триадой, а с одним — двумя внепочечными симптомами. Гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4—6 нед заболевания, у 20% больных — более чем через год после дебюта геморрагического васкулита, в период одного из рецидивов или после исчезновения внепочечных симптомов. Крайне редко наблюдается нефротический дебют с последующим присоединением кожных высыпаний, суставного синдрома.
При типичном клиническом варианте гломерулонефрита ведущий симптом — микрогематурия, сочетающаяся с умеренной (менее 1 г/л) протеинурией. Рецидивирующая макрогематурия наблюдается у 30—40% больных, чаще у детей старшего возраста и у взрослых. Стойкая артериальная гипертония не характерна. Однако в период обострения у 20—30% больных рецидивирует остронефритический синдром. Поражение почек может иметь рецидивирующее течение с преходящей гематурией и протеинурией и полным исчезновением мочевых признаков по мере стихания болезни. В части случаев развивается хронический нефрит, который склонен к прогрессированию как при рецидивах кожных высыпаний, суставного или абдоминального синдрома, так и после исчезновения всех симптомов васкулита.
В. И. Ленчик (1966) выделяет следующие клинические варианты поражения почек при геморрагическом васкулите:
1. Минимальные, когда у больных имеется рецидивирующий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии и микрогематурии, связанный с обострением основного заболевания. Функциональная способность почек у больных этой группы не нарушается. У половины больных наступает выздоровление.
2. Поражение почек по типу острого гломерулонефрита с развитием нефротического синдрома или артериальной гипертонии. У половины больных этой группы наступает выздоровление, в остальных случаях развивается хронический нефрит с тенденцией к прогрессированию.
3. Хронический нефрит нефротического или гипертонического типа; смешанный или латентный нефрит. Возможно поражение почек по типу подострого экстракапиллярного нефрита. Течение почечного процесса в данной группе определяется характером морфологических изменений и частотой рецидивов.
В 20—30% случаев гломерулонефрит имеет исход в ХПН. Течение более благоприятно при типичном клиническом варианте гломерулонефрита. Критерии неблагоприятного прогноза гломерулонефрита: более старший возраст больных; высокая протеинурия, нефротический синдром, рецидивирующий остронефритический синдром, тяжелые морфологические варианты нефрита. По данным нашей клиники [Щербин А. А., 1986], самыми частыми клиническими проявлениями гломерулонефрита при геморрагическом васкулите были микрогематурия (90%), нефротический синдром (52%), артериальная гипертония (31%). При биопсии почки из 23 больных геморрагическим васкулитом у 15 обнаружен мезангиопролиферативный гломерулонефрит и значительно реже другие морфологические варианты нефрита.
^ Легочный синдром встречается у 6% больных. Обусловлен он капилляритом межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями внутрь альвеол. При иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживают IgA-депозиты в альвеолярной стенке, реже наблюдают васкулиты в стенке бронхов, трахее, надгортаннике.
Кашель со скудным количеством мокроты, кровохарканье, одышка появляются в период разгара болезни на фоне геморрагических высыпаний, артрита, абдоминалгий и гломерулонефрита. Признаки дыхательной недостаточности быстро прогрессируют. У больного выслушивают влажные хрипы, крепитацию. Следует отметить несоответствие довольно скудной аускультативной картины со степенью рентгенологических изменений. При рентгенологическом исследовании обнаруживают сосудистую пневмонию или множественные инфильтраты преимущественно в средних и нижних отделах. Патологические изменения в легких могут сочетаться с острым отеком гортани, трахеи. Описаны случаи геморрагического плеврита.
Поражение легких сопутствует обычно острому геморрагическому васкулиту, протекающему с другими висцеритами. В связи с этим прогноз этих форм геморрагического васкулита серьезный.
^ Изменения сердца при геморрагическом васкулите крайне редки. Описаны геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард. В редких случаях возникают некрозы миокарда с электрокардиографической симптоматикой инфаркта миокарда. Как правило, эти изменения обратимы и исчезают одновременно с остальными симптомами болезни.
^ Поражение ЦНС отмечено у 1—8% больных. Неврологические изменения обусловлены капилляритом или васкулитом более крупных сосудов головного мозга и мозговых оболочек с присущими этой болезни транссудативно-геморрагическими проявлениями. У некоторых больных геморрагическим васкулитом с поражением почек и высокой артериальной гипертонией возможно развитие гипертонической энцефалопатии или сосудистых осложнений.
Основные клинические симптомы поражения ЦНС сочетаются с другими характерными признаками болезни — кожными геморрагиями, абдоминальными и почечными признаками. Мозговые явления имеют волнообразное течение, свойственное данной болезни.
Больные предъявляют жалобы на приступообразную головную боль, головокружение, возможны невротические расстройства (плаксивость, раздражительность, быстрая смена настроения).
Отмечены и более тяжелые изменения нервной системы, обусловленные отеком мозговых оболочек и вещества мозга, с развитием менингеальных симптомов и эпилептиформных припадков. Поражение вещества головного мозга приводит к появлению хореоподобного синдрома или очаговой симптоматики.
В редких случаях наблюдается изменение психики в виде спутанного сознания, церебральной комы и галлюцинаций.
^ Периферические невриты при геморрагическом васкулите редки и имеют вторичный характер. Описаны неврит большеберцового, бедренного и лицевого нервов, а также полинейропатический синдром Гийена — Барре. Мононеврит связывают с ишемией нервного ствола в результате сдавления его отечной жидкостью.
^ Повышение температуры тела наблюдается у половины больных- геморрагическим васкулитом, обычно оно кратковременное и сопровождает кожно-суставные симптомы. Более высокая и длительная лихорадочная реакция наблюдается у детей и при абдоминальном синдроме.
Течение. По течению различают следующие формы геморрагического васкулита: молниеносную; острую; затяжную или постоянно рецидивирующую; рецидивирующую с длительными ремиссиями.
Молниеносная форма характеризуется бурным началом в виде острого артрита, множественных сливных геморрагий на коже, высокой лихорадкой, резкой болью в животе с признаками кишечного кровотечения или острого живота. Смерть больного может наступить в течение нескольких дней от кишечного кровотечения или инсульта.
Острые формы длятся от нескольких недель до нескольких месяцев. Характерны резкая боль в суставах, лихорадка, кожные геморрагии, кишечная колика, кровавая рвота, понос с кровью. Часто развивается отек Квинке, локализующийся на лице или конечностях. Возможны церебральные нарушения с менингеальными симптомами или отеком мозга. Иногда болезнь начинается с высокой температуры и локальных отеков, а кожно-суставные признаки появляются позже.
Острые формы геморрагического васкулита заканчиваются выздоровлением или приобретают рецидивирующее течение.
При рецидивирующем течении отмечают многократные обострения кожных, кожно-суставных, абдоминальных, лихорадочных проявлений болезни с циклически протекающим нефротическим или гематурическим синдромом. Такие рецидивы могут возникать с различной частотой — через несколько месяцев, полгода. Со временем они могут стать реже и исчезнуть на 1—2 года и более.
Геморрагический васкулит с длительной ремиссией имеет типичное начало в виде кожного и суставного синдрома, абдоминалгий, которые могут рецидивировать. В дальнейшем наступает полная ремиссия, продолжающаяся много лет, а затем болезнь вновь проявляется в виде хронического нефрита с мочевым или нефротическим синдромом. Иногда «внезапно» развивается почечная недостаточность, которая напоминает о перенесенном ранее эпизоде кожных высыпаний или абдоминалгий.
^ Лабораторные данные не специфичны. Кожная форма болезни часто протекает без заметных изменений СОЭ и лейкоцитарной формулы.
Лейкоцитоз характерен для тяжелых форм васкулита с абдоминалгиями и суставным синдромом. Отмечено колебание числа лейкоцитов в зависимости от обострения желудочно-кишечных проявлений; у этих же больных, как правило, наблюдаются палочкоядерный сдвиг и увеличение СОЭ.
Обострение тяжелых форм гломерулонефрита также сопровождается повышением СОЭ.
Иногда наблюдается умеренная эозинофилия (до 10-15%).
Анемия не характерна, она возникает лишь при кишечном кровотечении, почечной недостаточности.
Число тромбоцитов в норме. В тяжелых случаях наблюдается вторичный ДВС-синдром, для которого характерна пролонгированная гиперкоагуляция с гиперфибринемией. В отличие от первичного ДВС-синдрома при геморрагическом васкулите не развивается II фаза гипокоагуляции со снижением уровня фибриногена и тромбоцитопенией.
В острый период болезни отмечается диспротеинемия с повышением уровня а2-глобулинов. Диагностическое значение имеет повышение содержания IgA, обнаруживаемое у половины больных геморрагическим васкулитом.
Диагноз геморрагического васкулита не сложен в типичных случаях при наличии классической триады — кожно-суставного синдрома, абдоминалгий и поражения почек.
Более сложен диагноз, когда абдоминальный синдром превалирует в клинической картине и опережает кожно-суставные проявления. В подобных случаях необходимо обращать внимание на характер боли (схваткообразная, рецидивирующая) в сочетании с поносом и кишечными кровотечениями. При рентгенологическом исследовании определяют множественные дефекты наполнения слизистой оболочки кишечника и сужение просвета тонкой кишки.
В диагностически сложных случаях необходимо использовать лапароскопию, с помощью которой можно обнаружить геморрагические высыпания или некрозы стенки кишки и брюшины.
В установ
