Исследование стоящего пациента
Сравните обе стороны пациента спереди, сбоку и сзади, обращая особое внимание на следующие моменты:
Припухлость
Синовит голеностопного сустава дает диффузную припухлость по передней поверхности этого сустава (рис. 305), часто заполняя небольшие ямочки перед лодыжками. Синовит межпредплюсневых суставов дает лишь небольшое припу-хание над средней частью тыла стопы. Плюсне-фаланговый синовит часто сопровождается припухлостью тыльной части переднего отдела стопы, смазывает контуры сухожилий разгибателей и вызывает расхождение плюсневых костей и пальцев. Сочетание межфалангового синовита и теносиновита сгибателей пальцев может давать так называемый «сосискообразный палец».
Линейная припухлость, пересекающая щель голеностопного сустава, обычно является результатом теносиновита разгибателей. Теносиновит малоберцовой или задней болыпеберцовой мышц дает, соответственно, линейное или диффузное припухание вокруг латеральной или медиальной лодыжек.
Припухлость вокруг Ахиллового сухожилия может быть результатом тендинита (дающего припухлость самого сухожилия), ретро-пяточного бурсита (проявляющегося как эксцентрическая припухлость по обеим сторонам сухожилия) или ретро-Ахиллового бурсита (более заметная поверхностная припухлость, рис. 306). Это также обычное место для формирования узелков (стр. 20), часто проявляющихся как поверхностные, эксцентрические образования над пяточным сухожилием и задней частью пяточной кости.
Рис. 306 Локализация припухлости вокруг Ахиллового сухожилия.
Рис. 303,304 Дерматомы нижней части голени и стопы: (303) тыльная сторона, (304) подошва.
Рис. 305 Припухлость при синовите голеностопного сустава.
315 /
Рис. 307 Собачья стопа.
Деформация
Убедитесь, что оба свода нормальны. Продольный свод может быть увеличен (pes cavus, часто как результат неврологического заболевания, рис. 307) или уменьшен (pes planus или плоская стопа, рис. 308). При выраженном плоскостопии смещенная таранная и ладьевидная кости образуют выступ перед и сразу же ниже медиальной лодыжки.
Можно отметить разнообразные деформации. Наиболее часто встречается hallux valgus (рис.
309) , при котором происходит угловое смещение и ротация в первом плюсне-фаланговом суставе. Связанное с этим медиальное смещение плюсневых костей (metatarsus primus varus) проявляется в уширении переднего отдела стопы. Часто появляется сумка на наружной стороне большого пальца. Молоткообразная деформация (рис.
310) проявляется в переразгибании плюсне-фа-ланговых суставов и сгибании проксимальных межфаланговых суставов (обычно второй палец, вместе с вальгусной деформацией первого пальца) . Дистальные межфаланговые суставы могут быть прямыми, согнутыми и разогнутыми. Над выступающими проксимальными суставами часто развиваются мозоли. «Палец-колотушка» (рис. 311) образуется при сгибательной контрактуре дистального межфалангового сустава. Деформация «петушиный гребень» (рис. 312) образуется при сочетании сгибания в обоих меж-фаланговых суставах с разгибанием и часто подошвенным подвывихом в плюсне-фаланговом суставе (обычно в результате полиартрита). Фиброзно-жировая подушка при этом смещается в дистальном направлении, и могут образовываться вторичные мозоли под выступающей головкой пястной кости и над согнутым проксимальным межфаланговым суставом.
Деформации голеностопного и подтаранного суставов лучше наблюдать сзади. Вальгусное смещение пяточной кости (эверсия) встречается наиболее часто (рис. 313,314), обычно отражая поражения как голеностопного, так и подтаранного
Рис. 308 Плоская стопа.
Рис. 309 Вальгусная деформация большого пальца.
Рис. 310,311 Деформации пальцев стопы: (310) молоткообразная, (311) палец-колотушка.
суставов. Варусное смещение пяточной кости (инверсия) встречается редко. Фиксированная подошвенная сгибательная контрактура (talipes equinus) обычно является результатом спастического паралича. Врожденная косолапость может сочетаться с подошвенным сгибанием в голеностопном суставе (talipes equinus) или тыльным сгибанием (talipes calcaneus). Может быть сопутствующая деформация среднего отдела стопы, например, talipes equinovarus или talipes calcaneovalgus.
Изменение кожи и ногтей
Можно отметить потерю оволосения над дис-тальными отделами нижних конечностей (сосудистая недостаточность, нейропатия), вазомоторные изменения и изменение окраски кожи (синдром Рейно, сосудистые заболевания, криог-лобулинемия), изъязвления (гравитационные, васкулиты) и псориатические бляшки. Так же как и на руках (стр. 21, 38), обратите внимание на точечные поражения ногтей и их дистрофию (псориаз, хроническое течение синдрома Рейтера), проявления васкулита, формирование «барабанных палочек». Особенностью поражения ногтей пальцев ног, обычно первого пальца, является онихогрипоз (выраженное искривление и гипертрофия).
Исследование пациента во время ходьбы
Походка описана в главе 2. Боль в любой части стопы или голеностопном суставе может привести к появлению анталгической походки. Другие типичные проявления могут указывать на место поражения.
Патология задней части стопы
Если подвижность голеностопного сустава уменьшена, то нога может ротироваться наружу и слегка приводится, что дает походку «пальцами наружу» - наружное смещение передней части стопы. Больной пытается идти, перекатывая стопу с внутренней на наружную сторону. В тяжелых случаях это приводит к утере продольного свода и пациент идет, опираясь на внутреннюю сторону стопы. При болезненности пятки больной старается не опираться на нее, шаг при этом укорачивается, а первой на землю опускается передняя часть стопы. При поражении Ахиллового сухожилия пациент уменьшает или полностью избегает отталкивания, что также приводит к укорочению шага.
Проблемы средней части стопы
Стопа при этом часто инвертирована и отталкивание происходит латеральной стороной.
Проблемы передней части стопы
Для того, чтобы предотвратить нагрузку весом на этот отдел стопы, пятка не отрывается от земли в позднюю фазу стояния и отсутствует фаза отталкивания. Коленный, тазобедренный суставы и туловище сгибаются для поддержания дви
319
Мозоль фиброзно-
жировая подушка
Рис. 312 Деформация «петушшный гребень» с hallux valpus (при полиартрите).
313
Рис. 313,314 Задняя часть стопы в норме (313) иприэверсии (подворачивании наружу) (314).
жения вперед, на здоровой стороне укорачивается фаза переноса ноги, выражаясь в «перепрыги-вании»во время поздней фазы стояния на пораженной стороне. Поражение передних отделов стоп с двух сторон выражается в сгибании вперед, укорочении шага и шаркающей походке.
Рис. 315 Сумки при подвывихах шпосне-фаланговых суставов.
Исследование лежащего пациента
Расположив пациента на кушетке, закончите исследование осмотром подошв, затем проведите пальпацию и оцените подвижность.
Исследование подошв и межпальцевых промежутков
При подвывихах плюсне-фаланговых суставов особенно часто наблюдаются мозоли и воспаление адвентиционных сумок (рис. 315). Кажется, что они сливаются с окружающей кожей, и могут быть болезненны при прямом давлении. Возможные осложнения (особенно при ревматоидном артрите) включают васкулит, нарушение целостности кожи с отделяемым, вторичную инфекцию. Бородавки болезненны при прямом, но особенно при боковом сдавлении, и имеют четкую демаркационную линию от окружающей кожи. Пустулезные псориатические бляшки и кггаЮйггта Ыennorrhagica проявляются одинаково (рис. 316, 317), иногда можно наблюдать плантарную эритему, аналогичную пальмарной.
Рис. 318 Пальпация передней суставной линии голеностопного сустава.
Рис. 316,317 Keratoderma blennorrhagica: (316) начальные проявления, (317) выпаженная стадия.
Разведите и осмотрите межпальцевые промежутки. Мацерированная кожа с трещинами характерна для tinea pedis («стопы атлета») - часто наблюдаемого грибкового поражения у больных с деформациями пальцев стопы и патологическими кожными промежутками.
