Кожные и венерические болезни. Том 2

Глава 12 аллергические васкулиты кожи

Аллергические васкулиты — воспалительные, развивающиеся первично в сосудистой системе (преимущественно в стенках мелких кровеносных сосудов) поражения аллергического характера с различными клинико-морфологическими проявлениями.

Классификация. В связи с недостаточной изученностью этиологии и конкретных механизмов патогенеза многообразных клинических форм аллергических васкулитов попытки их классифицировать оказываются несостоятельными. Выбор одного или нескольких определяющих факторов (калибр пораженных сосудов, глубина и обратимость сосудистых изменений, гистопатоморфоло-гические характеристики, преимущественность поражения сосудов кожи или системность сосудистых изменений), а также достаточная полнота учета всех клинических форм до настоящего времени не являются основанием для классификации аллергических васкулитов, которая бы удовлетворяла клиницистов и одновременно способствовала решению научных исследований по этой проблеме.

Естественно, что идеальной была бы классификация, построенная на основе этиологического фактора. Эту попытку сделал Л. Попов (1961), выделив следующие виды васкулитов.

Инфекционные: пурпура Шенлейна — Геноха, ангиодерматит Гужеро — Блюма, трехсимптомная болезнь Гужеро — Дюперра.

Токсико-аллергические, связанные с приемом сульфаниламидов, бутадиона, пирамидона, прокаина, йода и других лекарственных средств: узловатая эритема, токсические пурпуры, токсико-аллергический острый некроэпидермолиз и т. д.

3. Анафилактические: нодулярный васкулит Монтгомери,

О'Лири и Баркера, некоторые мигрирующие флебиты, аллергиче-

ский панваскулит Гаркави, гранулематозный васкулит Руитера,

сывороточная болезнь.

Аутоиммунные: узловатый панваскулит, флебит Мондора, мигрирующая эритема.

Аллергические васкулиты, развившиеся в результате солнечной радиации, лучистой энергии, метеорологических и температурных влияний.

Следует отметить наиболее подробную классификацию, предложенную В. Я. Арутюновым, П. И. Голембой (1964, 1966), в которую вошли все разновидности поверхностных и глубоких васкулитов, а также системные васкулиты с дерматологическими симптомами.

Важной в практическом отношении (прогноз течения, значимость глубины иммунологических нарушений, выбор тактики терапии) является классификация системных васкулитов, составленная Н. Е. Ярыгиным (1975). Все аллергические васкулиты с гиперергической характеристикой патоморфологических изменений разделены им на 2 большие группы, развитие которых обусловливается обратимыми иммунными и труднообратимыми (или необратимыми) иммунными нарушениями, ведущими к тяжелым склеротическим и стенозирующим изменениям, вследствие, по-видимому, персистенции явлений аутоиммуноагрессии. Так, по Н. Е. Ярыгину (1975), выделены:

Острые (подострые) непрогрессирующие васкулиты, возникающие при одномоментных («разовых») либо повторных аллергических реакциях с обратимыми иммунными нарушениями: а) инфекционные аллергические, развивающиеся при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся сенсибилизацией организма; б) лекарственные аллергические (возникают при приобретенной повышенной чувствительности организма к лекарственным препаратам, лечебным сывороткам, вакцинам); в) аллергические, появление которых обусловливается гиперчувствительностью организма к пневмоаллергенам, некоторым пищевым продуктам (трофоаллергенам) и другим факторам.

Хронические прогрессирующие васкулиты, в основе которых лежат труднообратимые или необратимые иммунные нарушения, проявляющиеся рецидивирующими аллергическими реакциями: а) аллергические поражения сосудов при коллагеновых заболеваниях (болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями — ревматизм, ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, системная склеродермия); б) аллергические изменения сосудов при заболеваниях, входящих в группу так называемых системных васкулитов (васкулиты с иммунными нарушениями — узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, болезни Вини-вартера — Бюргера, Хортона, Такаясу, Шенлейна — Геноха, синдром Гудпасчера, болезни Мошкович, Хаммена — Рича); в) аллергические сосудистые поражения при сочетанных формах системных васкулитов и коллагеновых заболеваний (например, при наличии у больного клинико-анатомических признаков болезни Шенлейна — Геноха и узелкового периартериита, ревматизма и болезни Такаясу).

Нарушение сосудистой проницаемости, сопровождающееся выходом из сосудистого русла белка, свидетельствуют о глубоких структурных изменениях сосудов. Повышение проницаемости сосудов развивается во всей сосудистой системе и может быть выявлено как в очагах поражения кожи, так и на отдельных участках. Таким образом, местные кожные проявления являются следствием первично возникающих общих сосудистых нарушений. Аллергические изменения развиваются более интенсивно в тех случаях, когда сосудистая стенка предварительно или одновременно с ними подвергается функциональной нагрузке. Поэтому развитие аллергических васкулитов кожи ускоряется в условиях гиперемии, расширения сосудов, замедления кровотока, повышения внутрисосудистого давления.

Васкулиты подразделяют на генерализованные, или системные, и регионарные, развивающиеся как ограниченный местный процесс в определенной области сосудистой системы, нередко лишь в одном органе. Помимо первичных васкулитов, являющихся первичным и основным проявлением, как правило, аллергического патологического процесса, выделяют также и вторичные васкулиты (специфические и неспецифические), развивающиеся чаще на почве определенного инфекционного (сыпной тиф, лепра, туберкулез и др.), токсического (свинцовая интоксикация и др.) или аутоиммунного (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит и др.) заболеваний. К первичным относится ряд системных васкулитов (геморрагический васкулит, узелковый периартериит, облитерирующий тромбангиит, гранулематоз Веге-нера, мезоартериит гигантоклеточный гранулематозный — болезнь Хортона), а также некоторые клинические формы сосудистых поражений кожи, не являющихся обычно системным процессом: геморрагический лейкокластический микробид, узелковый некротический васкулит, артериолит Руитера, узловая эритема. С. Т. Павлов, О. К. Шапошников (1966), предложив подробную систематику сосудистых поражений кожи, относят аллергические васкулиты кожи к разделу ангиопатий, т. е. дерматозов, основой развития которых являются обратимые изменения сосудистой стенки, обусловленные в основном физико-химическими нарушениями ее. До известной степени процесса они не определяются морфологически, хотя в ряде случаев могут быть выявлены функциональными методами исследования. В группу ангиопатий, кроме аллергических васкулитов, автором главы отнесены крапивница, сосудистые дистрофии инфекционно-токсического происхождения, геморрагические диатезы, обусловленные, как правило, нарушением системы крови, а также геморрагически-пигментные дерматозы. Авторы придерживаются топографического принципа классификации аллергических васкулитов, выделяя следующие основные формы, имеющие наибольшее практическое значение:

I. Поверхностные аллергические васкулиты:

Геморрагический васкулит (геморрагический капилляро-токсикоз). 2. Геморрагический лейкокластический микробид; 3. Узелковый некротический васкулит. 4. Аллергический артериолит. 5. Узелковый периартериит (при этой форме могут наблюдаться также и глубокие сосудистые поражения).

Глубокие аллергические васкулиты:

1. Острая узелковая эритема. 2. Хроническая узловатая эритема, включающая три клинических варианта: а) обычная форма или нодулярный васкулит Монтгомери, О'Лири и Баркера, б) мигрирующая узловатая эритема, в) подострый мигрирующий гипо-дермит Вилановы и Пиноля.

Морфологически при аллергических васкулитах имеет место ряд общих признаков, свойственных гиперергическому воспалению, которое наблюдается при феномене экспериментальной анафилаксии Артюса — Санарелли — Швартцмана: отечность и дегенерация эндотелия, быстро возникающий фибриноидный некроз стенки сосудов и окружающей ткани, порошкообразный распад ядер лейкоцитов (лейкоцитоклазия), образование тромбов, сужение сосудистого просвета за счет пролиферации эндотелия, лимфоидные инфильтраты, экстравазаты, гемосидероз. Гистологические изменения сосудов в коже и в других органах и тканях однотипны.

Этиология и патогенез. Аллергические васкулиты кожи — заболевания полиэтиологического характера. Важным фактором их развития является инфекция, в частности хронически протекающая (тонзиллиты, синуситы, флебиты, аднекситы, хронические инфекционные поражения кожи). Среди инфекционных агентов важнейшее значение имеют стрептококки и стафилококки, меньшее — вирусы, микобактерии туберкулеза, некоторые виды патогенных грибов (рода Candida, Trichophyton mentagrophytes). При аллергических васкулитах кожи в организме происходят сложные иммунопатологические сдвиги, аллергическая перестройка и нередко — формирование антител с направленным действием на стенки кровеносных сосудов.

Этиологическая роль гноеродных кокков в развитии аллергических васкулитов выявляется у 60—65 \% больных.

Удельный вес различных клинических форм стрептококковых васкулитов в группе васкулитов пиококковой этиологии составляет около 60 \%. Об участии стрептококка в развитии аллергических васкулитов свидетельствуют как данные клинического изучения больных, так и экспериментальные исследования на животных. В экспериментах на кроликах [Nicolau, Badanoiu, 1960] и обезьянах [Parich, Rhodes, 1967] путем парентерального (внутрикожного и внутривенного) введения иммунного комплекса, состоящего из стрептококкового антигена и антистрептококковых антител, воспроизведен острый васкулит с нейтрофильной реакцией. Роль стрептококковой инфекции в развитии различных аллергических васкулитов определяется следующими "клинико-лабораторными критериями: 1) выделение гемолитического стрептококка из очагов хронической инфекции; 2) обнаружение в крови высокого титра антистрептолизина-О; 3) наличие антител протиа стрептококка в крови; 4) положительная внутрикожная проба со стрептококковым антигеном; 5) выявление стрептококкового антигена в очагах поражения отдельно или в виде иммунного комплекса; 6) наличие в периферической крови сенсибилизированных к стрептококковому антигену лимфоцитов. Было показано, что у больных аллергическими васкулитами обнаруживаемые против Я-гемолитических стрептококков антитела характеризуются ангиотропными свойствами за счет антигенов, общих с компонентами сосудистой стенки человека [Шапошников О. К., Домасева Т. В., 1979].

Стафилококковая природа аллергических васкулитов выявляется у 20 \% больных. Критериями доказательства стафилококковой природы васкулитов является: 1) выделение из зева чистой культуры патогенного стафилококка или наличие его большого количества в ассоциации с другой микрофлорой; 2) наличие в сыворотках больных высокого титра анти-а-токсина стафилококка; 3) в ряде случаев — выявление антистафилококковых гемагглюти-нинов в высоком титре.

Результаты фаготипирования патогенных стафилококков при васкулитах позволяют говорить о возможном сродстве этих возбудителей к коже и слизистым оболочкам и тем самым объясняют в известной степени причину длительной циркуляции стафилококков на слизистой оболочке носоглотки и зева больных васкулитами.

В отличие от стрептококка у стафилококков не выявлены антигены, общие с компонентами сосудистой стенки. Иммунолю-минесцентные исследования свидетельствуют о том, что стафилококки от больных васкулитами и от здоровых носителей имеют антигенное родство к эпидермальным антигенам (свечение всех слоев эпидермиса и базальной мембраны кожи; специфическое окрашивание зернистого и рогового слоя эпидермиса и базальной мембраны кожи) [Шапошников О. К. и др., 1986].

Определенное значение имеет повышенная чувствительность к ряду лекарственных веществ, в частности к антибиотикам (стрептомицин, синтомицин и др.), сульфаниламидным препаратам, амидопирину, и др. Пищевые аллергены имеют лишь относительное значение. Однако нередко, несмотря на тщательно собранный анамнез и проведенное обследование, этиологический фактор остается невыясненным. Следует иметь в виду, что разрешающий фактор не всегда оказывается идентичным сенсибилизирующему и не всегда специфичен. В развитии заболевания имеют значение индивидуальная, в частности иммунологическая, реактивность организма, а также предрасполагающие факторы (охлаждение, застойные явления и др.).

В случаях отсутствия убедительных фактов, подтверждающих этиологическое значение пиококков в развитии аллергического васкулита и отсутствии положительного эффекта от антибактериальной терапии и лечения глюкокортикостероидами, следует обращать внимание на состояние углеводного обмена у больных. Сочетание сосудистых и иммунных нарушений в коже, обусловленных сахарным диабетом (диабетическая микроангиопатия кожи) даже в скрытой его форме, может являться важным патогенетическим моментом в развитии отдельных дерматозов, в том числе и определенных форм аллергических васкулитов [Шапошников О. К., Хазизов И. Е., 1986].

В основе патогенеза аллергических васкулитов лежат иммунологические реакции. Это подтверждается обнаружением иммуноглобулинов и комплемента в свежих очагах поражения у больных геморрагическим васкулитом, артериолитом Руитера, криоглобу-линемическими васкулитами и некоторыми глубокими васкулитами.

Для поверхностных васкулитов характерно наличие в очагах поражения кожи иммунного комплекса, который обнаруживается независимо от длительности болезни. Почти постоянное присутствие фиксированного иммунного комплекса в очаге, а также выявляемые те или иные патоморфологические признаки реакции Артюса подтверждают аллергическую природу поверхностных васкулитов. В этих случаях имеет место гиперчувствительность немедленного типа, которая развивается на различный иммунный комплекс, фиксирующий комплемент.

При острых формах поверхностных васкулитов характерно локализованное расположение компонентов иммунного комплекса, ограниченное сосудистыми стенками и периваскулярными зонами дермы.

При васкулитах с хронически рецидивирующим течением обычно наблюдается распространенная локализация, когда иммунный комплекс в виде конгломератов обнаруживается, кроме сосудистых структур, также в области базальной мембраны кожи, в подсосочковом слое дермы. Но и в этом случае расположение иммунного комплекса, как правило, соответствует глубине (уровню) поражения кожи.

При глубоких васкулитах кожи, в частности при узловатой эритеме, иммунный комплекс в очаге поражения выявляется лишь у больных с большой давностью заболевания, имеющего хронически рецидивирующее течение. Локализация компонентов иммунного комплекса чаще распространенная: как в стенках сосудов глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки, так и диффузно.

Поверхностные и глубокие васкулиты кожи характеризуются наличием в крови сосудистых (капиллярных и венозных) антигенов, которые обнаруживаются у большинства больных при распространенном процессе уже со 2-й недели заболевания и отсутствуют при наличии единичных очагов поражения. Как правило, при поверхностных формах чаще выявляется капиллярный, реже — капиллярный и венозный антигены. При узловатой эритеме обнаруживаются два сосудистых антигена. По мере выздоровления указанные антигены исчезают и вновь появляются при рецидиве заболевания [Шапошников О. К., Домасева Т. В., 1972, 1975, 1976, 1981; Иванов О. Л., Насонов Е. М., 1983; Варшавский В. А. и др., 1984; Tappeiner G., Wolff К., 1979J.

Влияние стрептококков на сосудистую стенку может осуществляться разными путями: действие только антигенов стрептококка (эндотоксина) или их сочетание с комплементом (по типу феномена Санарелли — Швартцмана); или повреждающее действие иммунного комплекса, включающего стрептококковый антиген, специфическое антитело и комплемент (по типу реакции Артюса); цитопатогенное действие на эндотелий лимфоцитов, сенсибилизированных стрептококком, имеющим общие антигены с сосудистой стенкой (рис. 62, 63).

Принципиального отличия в характере иммунного повреждения сосудистой стенки при стафилококковых васкулитах не выявлено.