Глава 8 псориаз
Син.: чешуйчатый лишай.
Хронический эритемато-сквамозный дерматоз мультифакториаль-ной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах.
Псориаз известен с давних времен. Считается, что классическое описание и указание на важную роль наследственности принадлежит R. Willan (1801). Является одним из наиболее распространенных дерматозов. Его частота в различных странах колеблется в очень широких пределах — от 0,1 до 3 \% [Lomholt G., 1965; Baker Н., 1966; Hellgren L., 1967; Farber Е. М., 1971; Eckes L. et al., 1975]. Следует подчеркнуть, однако, что приводимые в литературе данные относительно распространенности псориаза, как правило, отражают лишь долю его среди других дерматозов [Туранов Н. М. и др., 1965; Машкиллейсон Л. Н., 1965; Зверькова Ф. А. и др., 1984; Sцnnichsen N. et. al. 1970] или частоту его у больных внутренними заболеваниями [Schwartz М., 1952; Kidd С. В., Meehan J. С, 1961]. Сведений же о популяционной частоте псориаза очень мало. Наиболее высокие значения ее приводят G. Lomholt (1965), L. Hellgren (1967). G. Lomholt обследовал около трети населения Фарерских островов и обнаружил псориаз у 2,84 \%, причем у 91 \% больных — семейный. L. Hellgren (1967) изучил частоту псориаза среди 39 571 жителей различных регионов Швеции. Она оказалась равной для мужчин 2,3 \%, для женщин — 1,5 \%. Имеются сведения, что псориаз редко встречается у негров [Бабаянц Р. С, 1872; Kenney J. А., 1971; Canizares О., 1976, и др.], у американских индейцев [Kerdfl-Vegas F., 1971]. Однако G. Lomholt (1971) нашел, что псориаз в Уганде составляет 2,8 \% от других кожных заболеваний, что укладывается в диапазон колебаний удельного веса псориаза в Европейских странах. Эти противоречия могут быть устранены лишь путем применения в разных странах стандартизованных методов оценки распространенности заболевания.
Не является редкостью псориаз в отличие о большинства других незаразных кожных болезней среди коренных жителей Крайнего Севера нашей страны [Левков А. А. и др., 1976]. Отмечена [Гребенников В. А., Алексеева Л. Ф., 1984] высокая частота поражения суставов у больных псориазом в Якутии. В США популяционная частота псориаза составляет 0,5—1,5\% [Farber Е. М., Nail L., 1985], в нашей стране — около 1 \%.
Этиология и патогенез*. Причина заболевания остается невыясненной. Несмотря на большое количество исследований, ни одна из предлагавшихся ранее или существующих гипотез не является общепризнанной. Установлена значительная роль генетических факторов, на что указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколько раз популяционную [Балаваче-не Г. Р., 1969; Мордовцев В. Н., 1977; Watson W. et. al., 1972], и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными [Brandrup F. et al., 1978].
Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетельствует о том, что в целом псориаз наследуется мультифак-ториально, с долей генетической компоненты, равной 60—70 \%, и средовой — 30—40 \% [Мордовцев В. Н., Сергеев А. С, 1977; Vogel F., Dorn Н., 1964; Watson W. et. al., 1972; Ananthakrishnan R. et al., 1973]. Это не исключает существование генетических факторов, определяющих иные типы наследования в отдельных родословных. Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой совместимости. Указывается на связь псориаза с антигеном В13 [Эрдес Ш. и др., 1986; Rьssel J. Т. et al., 1972; White H. S. et al., 1972; Marcusson J., 1979], повышенный риск развития поражения суставов у лиц, имеющих антиген В27 [Rьssel J. Т. et al., 1972; White H. S. et al., 1972], а также аксиального артрита у больных псориазом с В16 и В39 в Италии [Civellato Е., Zacchi Т., 1987]. Кроме того, выявлена ассоциация с другими антигенами, в частности среди лиц кавказской расы, — В15, В17, В37, Dwll [Эрдес Ш. и др., 1986; Tiilikainen А. et al., 1980; Pietrzyk J. J. et al., 1982; Zlatkov N. B. et al., 1983], японцев — AI, DRW6, DR7, Bw39 [Ohkido M. et al., 1982], китайцев —AI, Aw30 [Chan S. H. et al., 1981]. A. J. McMichael и соавт. (1978) обнаружили у больных псориазом учащение антигенов 3 локусов: В13, Bwl6, Bwl7, СТ7 и DMA, и полагают, что псориаз может быть первично связан с HLA DMA или HLA — гаплотипов СТ7 —B13/W16/ W17 — DMA. Имеются данные о возможной патогенетической значимости таких систем генетических маркеров, как Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp [Liden S. et al., 1976; Walther H. et al., 1977; Herzog P. et al., 1985], их роли в определении типа течения псориаза. Так, по данным S. Liden и соавт. (1976), риск повышается у лиц с генотипом Le(a—b—) системы Lewis и Ss системы MNSs, а также с А-фактором системы АВ0, в то время как геноти-
Раздел написан совместно с докт. мед. наук. В. И. Альбановой.
пы Ss, Hp 2—1, C3, HL A — B7 и В8 реже встречаются при псориазе. По материалам этих же авторов, выявляется положительная ассоциация псориаза с поздним началом с системой Duffy (a-f-b—) и отрицательная — с Hp 2—2; псориаз с перманентным течением также ассоциирует с Duffy (a-f-b—) и с А-фактором системы АВО. Установлена [Walther Н. et al., 1977] ассоциация псориаза и с другими генетическими маркерами: Gc, Gm (2), кислая фосфа-таза и фосфоглюкомутаза эритроцитов (PGM1). Установлена генетическая детерминация нарушений липидного и в меньшей мере углеводного обмена [Алиева П. М., 1980; Рахматов А. Б., 1983]. Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной [Поздняков О. Л., 1970; Вардазарян Н. Д., 1984, и др.], но вирусы не обнаружены. Имеются указания о возможном значении ретро-вирусов [Bjerke J. R. et al., 1983; Dalen A. B. et al., 1983], которые могут обусловить генетические изменения. Нами [Забаров-ский Е. Р. и др., 1986] обнаружена повышенная экспрессия ряда протоонкогенов в псориатических очагах.
У больных псориазом выявлены различные эпидермо-дермаль-ные и общие нарушения (иммунные, нейроэндокринные, обменные), однако их этиопатогенетическая значимость пока не решена. Например, обнаружены разнообразные отклонения в иммунном статусе больных: количественные и функциональные изменения иммунокомпетентных клеток [Ляпон А. О., 1980; Рубине А. Я. и др., 1984; Машкиллейсон А. Л. и др., 1987; Glinski W. et al., 1977, и др.], снижение иммунного ответа на динитрохлорбензол [Epstein W. L., Maibach Н. J., 1965; Glinski W. et al., 1978], нарушение неспецифических факторов защиты [Рассказов Н. И., 1980], наличие бактериальной, реже микотической сенсибилизации [Яхницкий Г. Г., 1977; Борисенко К. К., Кошевенко Ю. Н., 1978; Левинтова Г. И., Деменкова Н. В., 1984], признаков активации комплемента [Kapp А. et al., 1985], циркулирующих сывороточных иммунных комплексов [Родин Ю. А., 1983; Braun-Falco О. et al., 1977; Guilhou J. et al., 1980], антител к антигенам рогового слоя эпидермиса [Krogh Н. J., 1970; Beutner Е. Н. et al., 1974; Jablon-ska St. et al., 1979; Kumar V., 1983], против ядерных антигенов базальных клеток [Cormane R. Н. et al., 1976], обнаружение в сыворотке больных 2 антигенов, идентифицированных как лимфоци-тарный термостабильный а-глобулин и аг-макрогликопротеид [Короткий Н. Г. и др., 1983]. В то же время показано, что связывание антител с антигенами рогового слоя обнаруживается и при других дерматозах, характеризующихся паракератозом [Weiss V. С. et al., 1982]. Кроме того, отсутствуют статистически значимые различия между показателями субпопуляций Т-лимфоцитов и референс-величинами [Chen Z. et al., 1986]; антитела к антигенам ядер базальных клеток, вероятно, являются неспецифическими [Cormane R. Н., Asgher S. S., 1981].
Продолжается дискуссия о ведущей роли эпидермальных или дермальных факторов, взаимоотношении гиперпролиферации и дифференцировки кератиноцитов [Christophers Е. et al., 1973; Braun-FalcoO., Christophers E., 1974; Heenen M., Galand P., 1984]. Основная роль, как правило, отводится эпидермальным нарушениям, характеризующимся ускоренной пролиферацией, обусловленной укорочением времени клеточного цикла кератиноцитов [Van Scott Е. J., Ekel Т. М., 1963; Weinstein G. D. et al., 1985], увеличением скорости оборота клеток [Weinstein G. D. et al., 1983], популяции пролиферирующих клеток [Gelfant S. 1982], нарушенной дифференцировкой клеток с неполной керати-низацией, которая рассматривается некоторыми авторами не как следствие клеточной гиперпродукции, а как первичное явление [Stankler L., 1977; Johannessen A., Hammar Н., 1981; Leigh I. et al., 1985]. На это указывает нормализация зернистого слоя в процессе лечения при сохранении повышенной митотической активности [Fry L., McMinn R. М. Н., 1968], более раннее появление инво-люкрина, обнаружение в эпидермисе фибронектина [Bernard В. А. et al., 1985]. Однако, как показывают гистологические исследования, дермальные изменения, прежде всего сосудистые, являются более постоянной чертой псориаза, появляются раньше эпидер-мальных и длительно сохраняются после лечения [Gordon М. et al., 1961; Braun-Falco О. et al., 1977]. Более того, они выявляются не только в клинически не измененной коже больных [Лягуш-кина М. П., Кешилева-Нурланова 3. Б., 1976], но и здоровых родственников I степени родства [ Мордовцев В. Н., Гетлинг 3. М., 1976; Альбанова В. И., 1985; Гетлинг 3. М. и др., 1988]. Нам представляется, что изучение этиологии и патогенеза псориатического процесса должно проводиться с учетом морфофункционального единства всех структур кожи и реакций организма в целом, хотя участие их может быть неравнозначным. О взаимосвязи различных иммунных, биохимических, ультраструктурных нарушений при псориазе свидетельствуют и приводимые ниже материалы об эпи-дермальных и дермальных изменениях. Так, например, среди факторов, которые могут обусловить повреждение плазматических мембран кератиноцитов (нарушение ультраструктуры или силы сцепления, уменьшение плотности расположения и дефект рецепторов, связанных с аденилатциклазой и др.), чему отводится значительная роль в возникновении гиперпролиферации [Гончарен-ко М. С, 1983; Меликянц А. Г. и др., 1987; Brody I., 1962; Orfa-nos С. Е. et al., 1973; Mali J. W. H., 1979; Gommans J. M. et al., 1979; MahrleG., 1982; King I. A. et al., 1983, и др.], указываются иммунные процессы [GuilhouJ.J. et al., 1978], ферменты, в частности протеиназы [Lazarus G. S., Fraki J. Е., 1982], некоторые лекарственные препараты, в частности Я-блокаторы [Czernielew-ski J. et al., 1986], нарушения в системе ингибирования аутоокис-ления и процессов свободнорадикального окисления [Костю-шов В. В., 1983]. Нельзя не учитывать возможности генетических изменений, которые могут быть не только в кератиноцитах, но и в фибробластах [Kragballe К. et al., 1985; Mac Laughlin J. А. et al., 1985]. Фибробласты больных псориазом обладают большей проли-феративной активностью, чем фибробласты здоровых [Pristley G. С, Adams L. W., 1983], вызывают гиперпролиферацию нормальных кератиноцитов ISaiag Р. et al., 1985]. Показано участие в механизмах регуляции клеточного деления и процессах кератини-зации клеток Лангерганса [Morhenn V. В., 1984; Heng М. С. Y., Kloww S. G., 1985], тканеспецифических ингибиторов пролиферации — кейлонов [Третьякова Н. Н., 1980; Досычев Е. Н. и др., 1980; Bullough W., 1971; Schaefer Н., 1972, и др.], различных гуморальных факторов: дегидроэпиандростерона [Holzman Н., Ное-de N., 1969; Holz man Н. et al., 1974], гормона роста [Weber G. et al., 1981] и других физиологически активных веществ [Борисен-ко К. К., 1983]. Как известно, большое значение в патогенезе псориаза отводится нарушениям в системе циклических нуклеоти-дов. Имеются данные [Беренбейн Б. А. и др., 1974; Фролов Е. П. и др., 1980; Voorhees J. J., Duell Е. А., 1971; Aso К. et al., 1975; Voorhees J. J., 1982] о снижении содержания циклического адено-зинмонофосфата (цАМФ) в очаге псориаза, не подтвержденные работами М. Harkцnen и соавт. (1974), К. Yoshikawa с соавт. (1975), обнаруживших нормальный и даже повышенный уровень цАМФ; о сниженной активности аденилатциклазы, участвующей в синтезе цАМФ [Hsia S. L. et al., 1972] и повышенной — фосфо-диэстеразы, разрушающей цАМФ [Iizuka Н. et al., 1978], сниженной чувствительности аденилатциклазы к таким стимуляторам, как катехоламины, простагландины группы Е [Halprin К. М. et al., 1975]; о повышении содержания циклического гуанозинмонофос-фата (цГМФ) и отсюда дисбалансе цАМФ/цГМФ [Voorhees J. J. et al., 1975; Braun-Falco O., 1976; Guilhou J. J. et al., 1978]. О тесной взаимосвязи различных звеньев в системе клеточного деления свидетельствуют данные о снижении содержания кейлонов и цАМФ с одновременным нарастанием гистамина [Voorhees J. J., Duell S. A., 1975].
При псориазе нарушены и другие регуляторные механизмы клеточной пролиферации: повышен уровень полиаминов [Каграма-новаА. Г., ТищенкоЛ.Д., 1987; Voorhees J. J., 1979; Proctor М. S. et al., 1979], содержание простагландинов [Lowe N. J. et al., 1977], экспрессия кальмодулина [van de Kerkhof Р. С. M., Van Erp P. E. J., 1983; Fairley J. A. et al., 1985; Mizumoto Т. et al., 1985], активность протеиназ [Lazarus G. S., Fraki J. E., 1985], фосфолипазы A2 [Fцrsters, et al., 1983], содержание арахидоновой кислоты и ее метаболитов [Hammarstrom S. et al., 1979; Ziboh V. A. et al., 1983], количество рецепторов к фактору эпидермального роста [Nan-ney L. В., 1986], однако их взаимоотношение пока не выяснено. Значительное место в нарушении пролиферации кератиноцитов отводится фагоцитарной системе и прежде всего нейтрофилам [Скрипкин Ю. К., Лезвинекая Е. М., 1987; Wahba А., 1981; Lang-ner A., Christophers Е., 1983]. Экзоцитоз нейтрофильных грануло-цитов является одним из характерных гистоморфологических признаков псориаза. Он обусловлен как наличием в эпидермисе хемоаттрактантов, так и активацией самих нейтрофилов. Среди хемоаттрактантов — метаболиты арахидоновой кислоты и лейкотриены fSoter N. А., 1983], эпидермальный тимоцитактивирующий фактор [Sauder D. N. et al., 1982], активированные фракции комплемента, иммунные комплексы, активация эпидермальной протеин-киназы [Lazarus G. S. et al., 1977; Jablonska St., 1985], субстанция Р, выделяемая нервными окончаниями при стрессе [Farber Е. М. et al., 1986]. Об активации нейтрофилов свидетельствуют повышение фагоцитарной и хемотактической активности [Wah-ЬаА., 1978; Michaelson G., 1980; Langner A., Christophers Е., 1981; Csata, 1983] выработки супероксида, обладающего способностью к повреждению тканей и хемоаттракции [Bergstressen P. R., 1985], изменение цитоплазматических мембран, в связи с чем увеличивается сцепление с эндотелиоцитами, облегчающее переход клеток из крови в ткани [Bergstresser P. R., 1985]. В то же время показано, что гиперпролиферация эпидермальных клеток начинается до проникновения в эпидермис нейтрофилов [Galosi А. et al., 1983]. Иммунные нарушения, как указывалось выше, хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее играют важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического процесса [Вартаза-рян Н. Д., Аветисян О. Г., 1980; Альбанова В. И., 1985; Anderson Т. F. et al., 1986]. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в повреждении микроциркуляторного русла, однако полагать, что сосудистые нарушения есть следствие только воспалительной реакции, нет достаточных оснований, ибо они обнаруживаются и у родственников. Следовательно, можно предполагать наличие дистрофических изменений как основу воспалительной реакции.
Большое значение в развитии воспаления имеют медиаторы, выделяемые различными клетками. Так, повышение проницаемости сосудистой стенки связано в первую очередь с гистамином и гистаминоподобными веществами, выделяемыми при дегрануля-ции тучных клеток, а также гидролазами, освобождающимися из нейтрофильных гранулоцитов. Наши данные, а также исследования С. Schubert (1985) свидетельствуют о том, что дегрануля-ция — одно из самых ранних изменений в процессе развития воспалительной реакции. Обнаружены контакты тучных клеток с сосудистой стенкой. Выявлено повышенное содержание гистамина в стенках сосудов [Juhlin L., 1967]. Активными медиаторами воспаления при псориазе являются простагландины, лейкотриены и другие производные арахидоновой кислоты [Soter et al., 1983; Schny-der J. et al., 1986]. Показано, что лейкотриены при нанесении на кожу здоровых людей вызывают воспаление, сходное с наблюдаемыми при псориазе сосудистыми изменениями, нейтрофильную инфильтрацию [Camp R. et al., 1984]. Однако внутриэпидер-мальное накопление нейтрофилов в клинически не измененной коже менее выражено, чем в коже здоровых людей, поэтому гиперпродукции лейкотриена В<| придается важное, но не первичное патогенетическое значение [Wong Е. et al., 1985; Kerkhof van de P. С. M., 1987]. Повышенная локальная продукция метаболитов арахидоновой кислоты может быть вызвана цитокинами, высвобождаемыми моноцитами или кератиноцитами [Luger Т. А. et al., 1983]. Поддерживать воспаление при псориазе могут сниженная активность ингибитора эпидермальной тиолпротеиназы [Ohtani О. et al., 1982], нарушения в системе протеазы — антипротеазы [Dupertret L. et al., 1982].
Возрождается интерес к неврогенной гипотезе развития псориаза [Скрипкин и др., 1977; Федоров С. М., 1978; Мушет Г. В., 1986; Farber Е. М. et al., 1986], продолжается изучение роли перекисного окисления липидов [Бочкарев Ю. М. и др., 1987; Полканов и др., 1987], активности лизосомных ферментов [Фролов Е. П. и др., 1985; Мушет Г. В., 1986[, имеются указания о возможной роли снижения содержания витамина Da при псориазе [Kato Т. et al., 1986; Morimoto S. et al., 1986; Lorenc B. et al., 1987].
Приведенные материалы свидетельствуют о том, что у больных псориазом обнаруживаются многочисленные нарушения в эпидермисе, дерме и других системах, ни одно из которых не в состоянии объяснить механизм развития заболевания. Они тесно связаны между собой, что затрудняет без генетического анализа оценку реального вклада каждого из показателей в патогенез псориаза.
Общепринятой классификации псориаза нет. Традиционно наряду с обычным псориазом выделяют эритродермическую, артропатическую и пустулезные формы [Ябленик Б. С, 1964; Машкиллейсон Л. Н., 1965; Довжанский С. И. и др., 1973; Задо-рожный Б. А., 1983]. С клинической точки зрения, такое деление вполне оправдано. Однако доказательств самостоятельности их по отношению к обычному псориазу пока нет. Эритродермия и пустулезный псориаз (Цумбуша), как правило, развиваются на фоне обычных псориатических высыпаний, после лечения процесс обычно принимает первоначальную характеристику или близкую к ней. Нет основания рассматривать артропатический псориаз как осложнение обычного псориаза или как особую нозологическую единицу, так как изменения костно-суставного аппарата обнаруживаются у большинства больных даже без артрологических жалоб; не установлено, что артропатический псориаз является генетически более отягощенной формой, чем обычный. Неодинаково и распределение антигенов тканевой совместимости при обычном псориазе и у больных с пустулезными высыпаниями [Ward J. М., Barnes R. М. R., 1978; Djawari D., Deinlein E., 1980; Pearson L. H. et al., 1984]. Исходя из этого, мы различаем в рамках обычного псориаза такие его клинические варианты, как эритродермия, артропатический и собственно пустулезный псориаз — генерализованный (Цумбуша) и ограниченный, ладонно-подошвенный (Барбера), а также псориазиформные пустулезные дерматозы: акродерматит хронический гнойный Аллопо, пустулезный бактерид Эндрюса, генерализованный псориазиформный пустулез, герпетиформное импетиго Гебры. В эту же группу может быть отнесен так называемый пустулезный псориаз, протекающий по типу центробежной кольцевидной эритемы [Degos R. et al., 1966; Drieschler P., Boiling R., 1982; Zala L., Hunziker Т., 1984]. Естественно, с накоплением дополнительных материалов в эту классификацию будут вноситься необходимые изменения.
Клиника. Высыпания при обычном псориазе состоят из папул, четко отграниченных от здоровой кожи, розовато-красного или насыщенно-красного цвета, покрытых рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета. При поскабливании папул последовательно возникает триада характерных для заболевания феноменов: стеаринового пятна, характеризующегося усилением шелушения при легком поскабливании, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина; терминальной пленки, возникающей после удаления чешуек и проявляющейся в виде влажной тонкой блестящей, просвечивающей поверхности элементов; точечного кровотечения, появляющегося после осторожного поскабливания терминальной пленки, в виде точечных, несливающихся капелек крови (феномен Auspitz или кровяной росы А. Г. Полотебнова). Вследствие особенностей локализации, разной степени остроты воспалительного процесса, изменения суставов клинические проявления могут быть вариабельными, атипичными. Начало псориаза у разных больных неодинаково. Чаще в начале заболевания высыпаний немного, они длительное время могут сохраняться на одних и тех же местах, особенно на волосистой части головы и в области крупных суставов, постепенно прогрессируя, обычно под влиянием каких-либо провоцирующих факторов (травматизация, нарушение диеты, беременность или роды и др.). После инфекционных заболеваний (грипп, ангина и др.), тяжелых нервных потрясений, лекарственной непереносимости может развиться сразу обильная сыпь, с множеством элементов, как правило, мелких, отечных, располагающихся на всем кожном покрове (psoriasis punctata, guttata) (рис. 21). Цвет их более яркий, шелушение наблюдается не на всех элементах, но оно может быть легко обнаружено при незначительном поскабливании. Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова, но предпочтительной локализацией являются коленные и локтевые суставы (рис. 22, а, б), волосистая часть головы, люмбосакральная область (рис. 22, в). Иногда высыпания располагаются преимущественно на сгибатель-ных поверхностях конечностей (psoriasis inversa). Может развиться поражение всего кожного покрова (erythrodermia psoriatica) (рис. 23). Иногда высыпания локализуются на красной кайме губ (рис. 24). Поражение слизистых оболочек если и бывает, то очень редко, в основном при пустулезном и тяжело текущем артропати-ческом псориазе, но существенного диагностического или прогностического значения это не имеет. Е. И. Абрамова, А. А. Родина (1980) наблюдали сочетание псориаза красной каймы губ и слизистой полости рта у 1 \% больных. Клинически обнаруживаются эритема, кольцевидные очаги, пустулы, изменения типа географического языка. Нечасто встречаются и глазные изменения, в основном в виде неспецифического конъюнктивита. Связь с псориазом других описываемых признаков, в частности увеита, кератита, требует доказательства. Для псориаза характерны симметричность
Рис. 21. Капельный псориаз.
поражения (рис. 25, а), хотя может наблюдаться и одностороннее, зостериформное расположение (рис. 25, б), и склонность высыпаний к периферическому росту и слиянию в бляшки различных очертаний, которые могут быть изолированными, небольшими или крупными, в свою очередь сливаться, занимая обширные участки кожного покрова (рис. 26, а, б). При этом могут возникать очаги поражения с фигурными очертаниями (кольцевидными, дугообразными, серпигинозными, географическими (рис. 26, в). При обострении процесса в этой зоне вновь появляются папулезные элементы. При длительном существовании бляшек, особенно расположенных на пояснице и ягодицах, может наступить их значительная инфильтрация (psoriasis inveterata, рис. 26, г). При значительной воспалительной реакции, чаще наблюдаемой у лиц с избыточной массой тела, развиваются экссудативные проявления, иногда с па-пилломатозными и бородавчатыми разрастаниями (psoriasis verrucosa, рис. 27). Повышенная экссудация влияет на характер шелушения поверхности высыпаний: теряется характерный серебристый оттенок чешуек, они становятся желтовато-сероватыми, склеива
ются с образованием корочек, плотнее прилегающих к поверхности кожи, чем обычно (psoriasis exudativa, рис. 28), в связи с чем феномены псориаза выявляются с трудом. Иногда корки множественны, что придает высыпаниям коническую, устрицеобразнукл форму (psoriasis ostracea, s. rupoides). В редких случаях в очагах с экссудативными проявлениями появляются пузырьки, которые могут придавать им сходство с микробной экземой (psoriasis eczematoides), а иногда и пузыри, главным образом как следствие провоцирующего действия псориазина, назначенного при прогрессирующем течении процесса. Высокую частоту экссудатив-ных проявлений, в том числе буллезных, пустулезных, обнаружили, среди больных в Алжире Г. И. Суколин и В. М. Верещагина (1977). Развитие бородавчатого псориаза также связывается с неблагоприятными воздействиями, в том числе, пиококко-вой инфекцией, нерациональной наружной терапией, приемом мышьяка [Дудина Д. Г., 1948; Кузнец М. Н., 1948; Уманский Г. И., Малевич В. П., 1959; Трофимова Л. Я., Мордовцев В. Н., 1975]. Клинически в очагах поражения имеются выраженная инфильтрация, очаговые бородавчатые разрастания, покрытые наслоениями чешуек и корок. Могут наблюдаться и линейно расположенные веррукозные очаги в комбинации с типичными псориатическими высыпаниями или без них, но их взаимоотношение с псориазом и линейным воспалительным невусом остается неясным [Sugai Т. et
Рис. 24. Поражение губ при псориазе. 190
Рис. 25. Расположение бляшек при псориазе.
" — симметричное; б—уни-латеральное.
Рис. 26. Бляшечный псориаз.
а — генерализованные высыпания; б—слияние бляшек.
*ис. 26. Продолжение.
' - фигурные высыпания;
— инфильтративно-бля-иечные высыпания.
al., 1970; Altman J., Mehregan A. H., 1971; Geerts M. L. et al., 1973; Bennet R. Y. et al., 1976J. Любая из вероятностей не исключается: с одной стороны, эпидермальный невус у предрасположенных лиц может принимать псориазиформные черты, а с другой — псориаз, возникший в зоне неврологических нарушений, обусловивших одностороннюю локализацию [ Каламкарян А. А. и др., 1980], может проявляться атипично.
Своеобразна клиническая картина и так называемого с е б о-рейного псориаза (sebopsoriasis; psoriasis in seborrhoico) как на волосистой части головы, так и на других «себорейных» местах. Волосистая часть головы является одной из наиболее частых первоначальных локализаций псориаза. Причем он длительно может быть изолированным и проявляться не в виде папулезных элементов или бляшек с типичным поражением соседних участков гладкой кожи, особенно лба и заушной области (рис. 29, а, б), а обильным шелушением без выраженных воспалительных изменений (рис. 30, а), что затрудняет диагностику, особенно если не учитываются данные о возможном наличии типичных проявлений псориаза у родственников больного. На лице, в области грудины, особенно у лиц, склонных к себорейным реакциям, обнаруживаются преимущественно небольшие множественные бляшки, покрытые наслоениями чешуек, с менее четкими, чем обычно, границами, с выраженной склонностью к экссудации (рис. 30, б). Феномены псориаза не так выражены, как в зоне обычных проявлений. Волосы, как следствие псориатического процесса, не выпадают, несмотря на многолетнее существование псориаза, если не развивается эритродермия или генерализованный пустулезный псориаз. Себорейные бляшки, особенно расположенные на затылке, могут сопровождаться интенсивным зудом. У больных с подобной клинической картиной чаще, чем при обычном течении псориаза, обнаруживаются нарушения липидного и углеводного обмена [Рахматов А. Б., 1983].
Псориаз складок (psoriasis intertriginoides) наблюдается главным образом в детском или пожилом возрасте, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом. Очаги располагаются наиболее часто в подмышечных впадинах, под молочными железами, вокруг пупка, в области промежности (рис. 31, а, б). Шелушение, как правило, незначительное или отсутствует, очаги резко очерчены, их поверхность гладкая, насыщенно-красного цвета, иногда слегка влажная, мацерирована. В глубине складок, чаще под молочными железами и ретроаурикулярно, могут возникать трещины. В межпальцевых складках преимущественно на стопах псориаз у некоторых больных имеет вид влажных, резко отграниченных очагов белесоватого цвета без значительного покраснения — так называемый белый псориаз (рис. 31, в). На половых органах псори-атические высыпания могут быть как единственное проявление заболевания (рис. 32). Располагаясь на головке полового члена и внутренней поверхности крайней плоти (balanopostitis psoriatica), на малых половых губах (vulvitis psoriatica), они могут напоминать
обычный баланопостит или вульвит, отличаясь большей инфильтрацией (хотя обычно и незначительной), резкими границами, менее яркой окраской и меньшей степенью воспаления. Шелушение
Рис.31. Продолжение. в — межпальцевых складок.
обычно небольшое, мелкопластинчатое, феномены псориаза менее отчетливы, чем на других участках кожного покрова.
Псориаз ладоней и подошв [psoriasis palmarum et plantarum) может наблюдаться в виде изолированного поражения или быть одновременно с высыпаниями на других участках кожного покрова. Возникает чаще у лиц, занятых физическим трудом, а также при обострении распространенного псориаза. Может проявляться как в виде типичных папуло-бляшечных элементов, изолированных (рис. 33, а) и сливающихся (рис. 33, б), так и гипер-кератотических (рис. 34), мозолеподобных очагов, покрытых довольно трудно соскабливаемыми желтоватыми чешуйками, нередко с наличием болезненных трещин; пустулезных высыпаний на фоне эритематозно-сквамозных, резко отграниченных бляшек, расположенных преимущественно в области тенара (рис. 35, а), свода стопы (рис. 35, б). Феномены терминальной пленки и точечного кровотечения вызываются с большим трудом, чем на других участках.
Одним из частых симптомов псориаза является поражение ногтевых пластинок, чаще на кистях. Наиболее характерным является образование точечных вдавлений, придающих ногтевой пластинке сходство с наперстком (рис. 36, а). Реже наблюдаются разрыхление ногтей, ломкость свободного края, изменение окраски, поперечные и продольные бороздки, они-холизис, деформации ногтевых пластинок, подногтевые кровоизли-
Рис. 32. Изолированный псориаз половых органов.
яния. Могут наблюдаться утолщение ногтей, подногтевой гиперкератоз, онихогрифоз (рис. 36, б, в). Возможны различные сочетания у одного и того же больного, развитие онихопатологии задолго до появления псориатических высыпаний. С наибольшим постоянством поражение ногтей наблюдается при артропатическом и пустулезном псориазе. Однако их наличие не всегда отражает тяжесть течения заболевания, так как выраженные ониходистрофии обнаруживаются нередко у больных с ограниченным псориазом. На изменения ногтей следует обращать особое внимание при эпидемиологических и семейных исследованиях.
Наиболее тяжело протекают псориатическая эрит-родермия (erythrodermia psoriatica), артропатический псориаз (psoriasis arthropathica) и пустулезный псориаз (psoriasis pustulosa) (рис. 37, а, б). Эритродермия может развиться за счет постепенного прогрессирования псориатического процесса, слияния бляшеч-ных элементов, так и, что наблюдается чаще, под влиянием провоцирующих факторов, среди которых наиболее неблагоприятны избыточная инсоляция, передозировка ультрафиолетовых лучей или применение их в прогрессирующей стадии. К этому же может привести нерациональная наружная терапия, в частности назначение, особенно до перехода процесса в стационарную стадию, раздражающих средств (мазь Вилькинеона, псориазин и др.), приме-
Рис. 34. Диффузные гиперкератотические изменения ладоней.
нение антималярийных препаратов, мышьяка, новокаина, пенициллина, быстрая отмена кортикостероидных препаратов. В редких случаях эритродермия может развиться уже с самого начала заболевания при слиянии высыпаний бурно прогрессирующего псориаза, в том числе пустулезного. Вся кожа становится ярко-красного цвета, отечна, в различной степени инфильтрирована, имеется обильное крупно- и мелкопластинчатое, реже отрубевидное шелушение. Зуд нередко бывает сильным. Страдает общее состояние (слабость, недомогание, снижение аппетита, высокая лихорадка), при длительном течении нередко развиваются признаки сердечной недостаточности, гипоальбуминемия, анемия, гипотрофия мышц, нарушение функции почек и печени. Может быть сниженным потоотделение, наблюдается обезвоживание, увеличение периферических лимфоузлов, выпадение волос, частое вовлечение в патологический процесс суставов.
Считается, что при обычном псориазе клинически обнаруживаемые изменения в суставах наблюдаются примерно у 5—7 \% больных [Каламкарян А. А. и др., 1982; Baker Н., 1966]. Популяцион-ная частота артропатического псориаза составляет около 0,1 \% [Эрдес Ш., Ибрагимов Ш. И., 1985]. Рентгенологически различные изменения костно-суставного аппарата обнаруживаются у большинства больных без клинических признаков поражения суставов. Наиболее часто это околосуставной остеопороз, суже-
Рис. 35. Высыпания с пустулизацией.
а — в области ладоней; б — в области подошвы.
ние суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани, реже — эрозии костей [Мылов Н. М., Эрдес Ш., 1987J. Чаще артропатический псориаз развивается у лиц молодого возраста, но не является редкостью, как полагали ранее, у детей, особенно в последнее время. Так, М. Edward, Е. Sьlls (1980), выявили характерные для псориатического артрита рентгенологические изменения у 25 \% детей, больных псориазом, до 16-летнего возраста. Обнаруживались эрозии крестцово-подвздошных сочленений, син-десмофиты, а у 11 \% больных — поражение мелких суставов кис
тей и стоп. Артропатический псориаз наблюдается несколько чаще у мужчин, хотя имеются и иные мнения [Когон Г. X., 1960; Нешков Н. С, Провинзон Л. Н., 1976]. Причины развития поражения суставов остаются невыясненными; как и при обычном псори-
Рис. 36. Продолжение. в — истончение.
азе, важна роль генетических факторов [Ибрагимов Ш. И., 1983; Wright W., 1969; Theiss В. et al., 1970; Marcusson J. et al., 1977]. Придается значение иммунным нарушениям, большее, чем при обычном псориазе [Копьева Т. Н. и др., 1985], аутоиммунным реакциям на коллаген, особенно II типа [Trentham D. Е. et al., 1981]. Нельзя не учитывать влияние и таких факторов, как бактериальная и другие виды инфекции, включая хламидийную, нерациональная терапия, особенно кортикостероидными препаратами.
Общепринятой классификации артропатического псориаза, как и обычного, нет. К. Н. Суворова и соавт. (1976) выделяют дисталь-ную, ревматоидноподобную формы, псориатическую деформирующую остеоартропатию генерализованную, быстро прогрессирующую и хроническую медленно прогрессирующую, атипичные редкие формы (интермиттирующий гидроартроз, артропатия по типу болезни Бехтерева), N. Sonnichsen и соавт. (1971) —дистальный, деформирующий артрит, ревматоидноподобный артрит; J. Moll, V.Wright (1976) — псориатический артрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов, мутилирующий (деформирующий) артрит, асимметричный олигоартрит, ревматоидноподобный артрит, псориатический спондилит. Наряду с подробными классификациями, например B.Knopf и соавт. (1985), выделяющих 9 вариантов в зависимости от типа поражения суставов (периферических, центральных, позвоночника и т.д.), сущест-
вуют и более простые. Так, например, А. Яускеуаегг, Р. Сагана (1980) подразделили псориатический артрит на две основные формы: периферическую и аксиальную, включающую сакроилеит и поражение позвоночника.
Самым частым вариантом является асимметричный олигоарт-рит, ограничивающийся одним или несколькими мелкими суставами кистей и стоп, наиболее часто метакарпо-, метатарзо- и межфаланговые. Диапазон клинических проявлений может варьировать от незначительных артралгий, особенно вначале, до инвали-дизирующего состояния. Наиболее часто поражаются дистальные суставы. Нередко в процесс вовлекаются позвоночник (псориатический спондилит), преимущественно грудной и поясничный отделы, крестцово-подвздошные сочленения (псориатический сакроилеит), чаще двусторонний, но, как правило, после развития периферических артритов. Суставные изменения развиваются у большинства больных на фоне псориаза, до высыпаний, иногда задолго или одновременно с ними у 16,6 и 8,8 \% больных соответственно, по данным Ш. И. Ибрагимова (1983). В 80 \% случаев наблюдается синхронность обострений кожных и суставных изменений [Бадо-кин В. В., 1980]. Характер кожных высыпаний не отличается от наблюдающихся при обычном псориазе, однако имеются некоторые особенности, в частности склонность к экссудации, пустулиза-ции, резистентность к терапии, расположение сыпи в области концевых фаланг с поражением ногтей, вплоть до онихолизиса, на сгибательной поверхности конечностей. Вероятность развития арт-ропатии наибольшая при пустулезном псориазе и эритродермии, но не являются редкостью тяжело текущие суставные изменения при сравнительно ограниченных высыпаниях. Ю. Я. Ашмарин и со-авт. (1977) выделяют пустулезный псориаз, протекающий с поражением суставов, как самостоятельное системное заболевание, с выраженными клиническими и морфологическими признаками им-муноаггрессии. Не наблюдалось перехода обычного псориаза в пустулезный и не было ни одного случая развития типичных псориатических бляшек у больных с пустулезными высыпаниями. В. В. Бадокин (1980) также отмечает, что псориатический артрит, развившийся на фоне пустулезного псориаза или эритродермии, часто протекает тяжело, с трофическими нарушениями, гектиче-ской лихорадкой, поражением внутренних органов. Течение обычно острое или подострое, характерны ремиссии, в период которых возможно клиническое восстановление суставных функций. В начале заболевания наблюдаются моно- или олигоартриты, обычно асимметричные, при прогрессирующем течении может развиться генерализованное поражение суставов, процесс может иметь сходство с ревматоидным артритом. Клинически обнаруживается припухлость суставов, покраснение кожи в зоне пораженных суставов, болезненность, ограничение подвижности, при множественных артритах приводящее к утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, мутилирующие изменения, особенно мелких суставов кистей, у ряда больных — миозит, атрофические изменения мышц, прилежащих к суставам. Ревматоидные пробы отрицательны, ревматоидные узелки отсутствуют. Имеются указания, что у некоторых больных псориатическим артритом ревматоидный фактор обнаруживается [Бадокин В. В., 1980; Mathies Н., 1977], но в таких случаях необходимо исключать сочетание псориаза с ревматоидным артритом, что может быть, учитывая значительную распространенность этих заболеваний в популяции.
Пустулезный псориаз может проявляться в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв. Пустулы стерильны, хотя некоторые авторы, в частности Г. Я. Шарапова и соавт. (1983), указывают, что у некоторых больных обнаруживается золотистый стафилококк. Как указывалось ранее, к собственно пустулезному псориазу мы относим только формы, развившиеся на фоне обычного псориаза. Генерализованный псориаз этого типа впервые описал L. Zumbusch (1910). Возникновению пустулезного псориаза способствуют инфекции, резкие стрессовые воздействия, применение в прогрессирующей стадии мышьяка, антималярийных препаратов, антибиотиков, гормональные нарушения, в том числе вызванные пероральными контрацептивами, быстрая отмена кортико-стероидов, нерациональная наружная терапия. Г. Я. Шарапова и соавт. (1983) указывают на роль в развитии пустулезного псориаза стафилококковой инфекции, недостаточности Т-системы иммунитета, функции печени. Среди провоцирующих факторов указываются Я-блокаторы [Chung-Hong Hu et al., 1985], препараты лития [WhiteS. W., 1982], фенилбутазон [Reshad H. et al., 1983]. Генерализованный псориаз протекает тяжело, с лихорадкой, недомоганием, разбитостью, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне бляшек, так и на ранее не измененной коже (рис. 38). Вначале разбросанные очаги эритемы с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают поверхностные слои эпидермиса в виде «гнойных озер», может развиться эритродермия. У некоторых больных наблюдаются кольцевидные, серпигинозные и другие фигурные очаги, эритемато-пустулезные высыпания, эрозивные, географические на слизистой полости рта [Schuppener Н. J., I960]. Часты дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. Пустулезные высыпания находятся в разной степени развития. После прекращения их появления состояние больных улучшается, температура снижается. Они могут регрессировать полностью после одного-двух приступов, но нередко процесс принимает затяжной характер, с периодически повторяющимися обострениями, с интервалами от нескольких дней до месяцев. Новый приступ развивается, как правило, внезапно. Пустулезный псориаз ладоней и подошв (psoriasis pustulosa palmaris et plantaris Barber) встречается чаще, чем
Рис. 38. Пустулезный псориаз.
генерализованная форма. Высыпания преимущественно располагаются в области тенара и гипотенара, свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых (реже по периферии) имеются множественные пустулезные высыпания. Одни из них ссыхаются с образованием чешуйко-корочек, другие появляются им на смену. Пустулезные высыпания могут быть в зоне бляшек и на других участках кожного покрова, чаще всего они развиваются при раздражающем наружном лечении.
Как указывалось ранее, в группу псориазиформных пустулезных дерматозов мы относим генерализованный псориазиформный пустулез, акродерматит стойкий гнойный Аллопо и бактерид Эндрюса. За рубежом эти дерматозы, как правило, отождествляются с пустулезным псориазом, в отечественной литературе большинство авторов [Каламкарян А. А. и др., 1980; Ашмарин Ю. Я., 1981; Антоньев А. А., Суворова К. Н., 1981; Довжанский С. И. и др., 1982] придерживаются точки зрения о нозологической самостоятельности их. По нашему мнению, клиническое сходство, иногда значительное, с изменениями, наблюдаемыми при пустулезном псориазе в узком смысле этого слова, может объясняться развитием этих дерматозов у лиц с большей степенью подверженности псориазу, чем средняя популяционная. Появление у немногих из них типичных псориатических элементов после регрессирования пустулезных высыпаний мы рассматриваем как феномен Кебнера.
ПУСТУЛЕЗ ПСОРИАЗИФОРМНЫЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ (PUSTULOSIS PSORIASIFORMIS GENERALISATA)
Характеризуется приступообразно появляющимися болезненными пустулезными высыпаниями, сгруппированными и рассеянными. Не исключено, что субтипом этого дерматоза является герпети-формное импетиго Гебры (impetigo herpetiformis Hebra) развивающееся у беременных, с высыпанием мелких поверхностных пустул на эритематозном фоне с предпочтительной локализацией их в складках, на бедрах, коже живота, шеи, склонностью к группировке и серпигинозному распространению, нередко с образованием кольцевидных фигур, поражением слизистых. В развитии этого псориазиформного дерматоза придается значение нарушениям иммунитета, в том числе аутоиммунным реакциям, гормональным нарушениям, в частности гипофункции паращитовидных желез, ги-покальциемии [Stewart А. F. et al., 1984J. Однако снижение содержания кальция в сыворотке крови наблюдается не всегда [Берен-бейн Б. А. и др., 1976; Каламкарян А. А. и др., 1980].
