Каламкарян А.А.
«Клиническая дерматология»
Аллергические васкулиты кожи полиэтиологичны по своей природе и как правило не носят специфического характера. В их патогенезе основную роль играют аллергические реакции, подтверждением чему является обнаружение в коже иммунных комплексов, патоморфологические признаки по типу феномена Артюса, Санарелли-Шварцмана, положительные пробы на различные аллергены. У больных выявляются также изменения клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Характерно наличие у большинства больных сосудистых антигенов, у многих - стрептококкового антигена, положительные реакции на введение аутологичных лимфоцитов сыворотки крови. Повышенная чувствительность наиболее часто обусловлена инфекционными агентами, в первую очередь пиококками (особенно стрептококками), медикаментами, особенно антибиотиками, сульфаниламидами, анальгетиками. Могут быть причиной аллергических васкулитов и другие агенты, в том числе эпидермальные, пыльцевые и бытовые аллергены. Облегчают развитие заболевания переохлаждения, эндокринные (особенно сахарный диабет), нейротрофические, микроциркуляторные нарушения, патология внутренних органов (особенно печени), интоксикации и другие неблагоприятные воздействия.
Описано множество клинических вариантов васкулитов кожи, объединяемых в отдельные группы в зависимости от глубины поражения, рода и калибра измененных сосудов, характера гистологических изменений, степени системности процесса и других параметров.
Опыт показывает, что далеко не всегда наблюдаемые у больных проявления патологического процесса соответствуют тому или иному варианту кожного васкулита, рассматриваемого как отдельная нозологическая единица. На разных этапах течения заболевания клиническая картина может существенно изменяться и приобретать черты, свойственные другой форме (например, появление некроза, ранее отсутствующего).
Ю. Я. Ашмарин, рассматривая вопросы классификации васкулитов, отмечает, что наряду с клиническими формами, значительно отличающимися друг от друга, есть такие формы, проявления которых укладываются в рамки индивидуальных колебаний у разных больных, что может быть при любом заболевании. Деление на многообразные клинические формы васкулитов является в большой мере условным, и те или иные особенности клиники васкулита, послужившие основанием для разграничения отдельных вариантов, определяются, при равном экзогенном воздействии, состоянием макроорганизма в данном отрезке времени. Поэтому практически более рационально делить васкулиты кожи не на отдельные нозологические единицы, а только на такие общие группы, как поверхностные и глубокие васкулиты, и по течению - на острые и хронические. Именно эти параметры наиболее существенны для определения лечебной тактики, особенно если невозможно провести детальное обследование для уточнения этиологического фактора и патогенетических механизмов. Важным аргументом в пользу этой точки зрения является в значительной мере близость патогенеза и морфологических проявлений васкулитов кожи, трактуемых как разные формы.
Острые формы васкулитов кожи встречаются в терапевтической и педиатрической практике (геморрагический васкулит, острая узловатая эритема). Дерматологи чаще имеют дело с хроническими вариантами, как правило протекающими без признаков системности. В каждом же конкретном случае диагноз может быть детализирован с учетом предполагаемого этиологического фактора (инфекционно-аллергический, токсико-аллергический васкулит, медикаментозный и т. д.), характера клеточного инфильтрата (лейкоцитарный, мононуклеарный) выраженности кариорексиса, типа изменения сосудов (эксудативный, пролиферативный, некротический) и других параметров.
Высыпания при васкулитах как правило полиморфные, состоят в различных сочетаних из петехиальных, эритематозных, эритемато-уртикарных, эритемато-узелковых элементов, частью с геморрагическим компонентом, поверхностных некрозов, изъязвлений. Могут возникать пузыри, пузырьки, в том числе с геморрагическим содержимым. Размеры высыпаний обычно небольшие. Близко расположенные некротические очажки могут сливаться.
Сыпь располагается чаще на ногах, реже поражаются руки, но в процесс может вовлекаться и кожа туловища. Цвет высыпаний зависит от длительности их существования - при их появлении они более яркой окраски, затем приобретают синюшные, буроватые тона. На месте регрессировавших элементов может оставаться пигментация, если имелись изъязвления - рубцы, нередко оспеновидные. Субъективные расстройства обычно незначительны, может быть зуд, жжение, болезненность, в основном при некротических изменениях.
Болеют чаще взрослые. Наиболее частой формой глубоких васкулитов является хроническая узловатая эритема.
Заболевание протекает длительно, нередко годами, ремиссии чередуются с обострениями, чаще в холодное время года. Общее состояние, в отличие от острых форм, значительно не нарушается, но может наблюдаться небольшое повышение температуры, головная боль, недомогание, общая слабость, артралгии, у отдельных больных - альбуминурия, гематурия.
Отечность и набухание эндотелия, отложение фибриноидных масс в стенках и вокруг сосудов (при наличии пролиферации эндотелия, сушение просвета сосудов), кариорексис, тромбообразование, экстравазаты, лейкоцитарная инфильтрация, в ранних стадиях с большим количеством нейтрофилов, эозинофилов, в поздних - мононуклеаров, при длительном течении обнаруживается отложение гемосидерина.
Следует проводить с папуло-некротическим туберкулезом, токсидермиями, острой формой парапсориаза.
Антигистаминные средства, препараты кальция, витамины (С, Р), рутин, при наличии инфекции - антибиотики, распространенном, тяжело текущем процессе - кортикостероиды, цитостатики (фосфазин).
См. также:
