Васкулит кожи аллергический (vasculitis cutis allergica)

Этиология и патогенез. Аллергические васкулиты кожи полиэтиоло-гичны по своей природе и как правило не носят специфического характера. В их патогенезе основную роль играют аллергические реакции, подтверждением чему является обнаружение в коже иммунных комплексов, патоморфологические признаки по типу феномена Артюса, Санарелли— Шварцмана, положительные пробы на различные аллергены. У больных выявляются также изменения клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Характерно наличие у большинства больных сосудистых антигенов, у многих—стрептококкового антигена, положительные реакции на введение аутологичных лимфоцитов сыворотки крови (Домасева Т. В., 1973; Шапошников О. К- и соавт., 1977, 1980 и др.). Обнаруживается ци-тотоксический эффект сыворотки крови на кожу экспериментальных животных, изменение в системе биогенных аминов (Кулага В. В., 1971). Повышенная чувствительность наиболее часто обусловлена инфекционными агентами, в первую очередь пиококками (особенно стрептококками}, медикаментами, особенно антибиотиками, сульфаниламидами, анальгетиками (Рахманов В. А. и Иванов О. Л., 1967; Скрипкин Ю. К. и соавт. 1969; И. Б* Трофимова, 1976; Шапошников О К. и соавт., 1983, и др.). Могут быть причиной аллергических васкулитов и другие агенты, в том числе эпидер-мальные, пыльцевые и бытовые аллергены (Антоньев А. А. и соавт., 1978). Облегчают развитие заболевания переохлаждения, эндокринные (особенно сахарный диабет), нейротрофические, микроциркуляторные нарушения, патология внутренних органов (особенно печени), интоксикации и другие неблагоприятные воздействия.

Клиника. Описано множество клинических вариантов васкулитов кожи, объединяемых в отдельные группы в зависимости от глубины поражения, рода и калибра измененных сосудов, характера гистологических изменений, степени системности процесса и других параметров (Попов Л., 1963; Павлов С. Т. и Шапошников О. К., 1966; Арутюнов В. Я- и Голем-ба П. И., 1966; Шапошников О. К. и Деменкова Й. В., 1974 и др.). Опыт показывает, что далеко не всегда наблюдаемые у больных проявления патологического процесса соответствуют тому или иному варианту кожного васкулита, рассматриваемого как отдельная нозологическая единица. На разных этапах течения заболевания клиническая картина может существенно изменяться и приобретать черты, свойственные другой форме (например, появление некроза, ранее отсутствующего). Ю. Я- Ашмарин (1972), рассматривая вопросы классификации васкулитов, отмечает, что наряду с клиническими формами, значительно отличающимися друг от друга, есть такие формы, проявления которых укладываются в рамки индивидуальных колебаний у разных больных, что может быть при любом заболевании. Мы полагаем, что деление иа многообразные клинические формы васкулитов является в большой мере условным, и те или иные особенности клиники васкулита, послужившие основанием для разграничения отдельных вариантов, определяются, при равном экзогенном воздействии, состоянием макроорганизма в данном отрезке времени. Поэтому практически более рационально делить васкулиты кожи не на отдельные нозологические единицы, а только на такие общие группы, как поверхностные и глубокие васкулиты и по течению—на острые и хронические. Именно эти параметры наиболее существенны для определения лечебной тактики, особенно если невозможно провести детальное обследование для уточнения этиологического фактора и патогенетических механизмов. Важным аргументом в пользу этой точки зрения является в значительной мере близость патогенеза и морфологических проявлений васкулитов кожи, трактуемых как разные формы. Острые формы васкулитов кожи встречаются в терапевтической и педиатрической практике (геморрагический васкулит, острая узловатая эритема). Дерматологи чаще имеют дело с хроническими вариантами, как правило протекающими без признаков системности. В каждом же конкретном случае диагноз может быть детализирован с учетом предполагаемого этиологического фактора (инфекционно-аллергический, токсико-ал-лергический васкулит, медикаментозный и т. д.), характера клеточного инфильтрата (лейкоцитарный, мононуклеарный) выраженности кариоре-ксиса, типа изменения сосудов (эксудативный, пролиферативный, некротический) и других параметров. Высыпания как правило полиморфные, состоят в различных сочетаних из петехиальных, эритематозных, эритема-то-уртикарных, эритемато-узелковых элементов, частью с геморрагическим компонентом, поверхностных некрозов, изъязвлений. Могут возникать

пузыри, пузырьки, в том числе с геморрагическим содержимым. Размеры высыпаний обычно небольшие. Близко расположенные некротические очажки могут сливаться. Сыпь располагается чаще на ногах, реже поражаются руки, ио в процесс может вовлекаться и кожа туловища. Цвет высыпаний зависит от длительности их существования—при их появлении они более яркой окраски, затем приобретают синюшные, буроватые тона. На месте регрессировавших элементов может оставаться пигментация, если имелись изъязвления—рубцы, нередко оспеновидные. Субъективные расстройства обычно незначительны, может быть зуд, жжение, болезненность, в основном при некротических изменениях. Болеют чаще взрослые. Наиболее частой формой глубоких васкулитов является хроническая узловатая эритема.

Заболевание протекает длительно, нередко годами, ремиссии чередуются с обострениями, чаще в холодное время года. Общее состояние, в отличие от острых форм, значительно не нарушается, но может наблюдаться небольшое повышение температуры, головная боль, недомогание, общая слабость, артралгии, у отдельных больных—альбуминурия, гематурия.

Гистопатология. Отечность и набухание эндотелия, отложение фибри-ноидных масс в стенках и вокруг сосудов (при наличии пролиферации эндотелия, сушение просвета сосудов), кариорексис, тромбообразование, экстравазаты, лейкоцитарная инфильтрация, в ранних стадиях с большим ко-, личеством нейтрофилов, эозинофилов, в поздних—мононуклеаров, при длительном течении обнаруживается отложение гемосидерина.

Дифференциальный диагноз. Следует проводить с папуло-некротиче-ским туберкулезом, токсидермиями, острой формой парапсориаза.

Лечение. Антигистаминные средства, препараты кальция, витамины (С, Р), рутин, при наличии инфекции—антибиотики, распространенном, тяжело текущем процессе—кортикостероиды, цитостатики (фосфазин).